肠镜检查告知书

胃肠镜检查知情同意书
根据患者病情，医生认为有必要为患者做内镜检查，进一步了解情况，现将本检查可能出现的并发症及注意事项向患者及家属告知如下：
1、内镜检查和治疗有时会同时进行，在内镜检查中医生认为需要做病理检查及内镜治疗时，不能在术中再征求患者意见，希望能得到患者及家属的支持、配合。

2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、治疗方法，但偶有腹部不适、出血、穿孔、感染等并发症。

3、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：暂时性呼吸抑制、血管及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺行性记忆丧失。

且行次检查后当天不能从事高空、精细、驾驶等作业。

4、急诊内镜检查治疗时，有心肺疾患、休克、出血倾向的患者，检查过程中可能出现意外。

5、因患者原因不能耐受，不能继续作完检查。

6、根据病情或手术情况，需要使用一次性耗材时另交相关费用。

出现以上情况时，随时会出现生命危险，医生将及时给予积极的治疗、抢救。

我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释清楚和理解，经慎重考虑，我同意做此检查。

患者或家属签字表示愿意承担有关法律责任。

患者：家属/监护人：。

中心医院消化内镜检查告知书
病人性别年龄因疑有病
需作（胃镜、肠镜、超声胃镜）检查，现将内镜检查有关情况告知如下：
1.经医师询问病史与体检及有关检查，医患双方一致认为进行内镜检查是必要的。

2.目前情况表明尚无明显的检查禁忌症存在，故一般情况下是安全的。

您病史与体检中发现有等疾病，可能会增加发生并发症的概率。

3.医疗是一种高风险的工作，极少数病人在检查过程中或检查后会发生以下并发症的可能。

（1）最主要的并发症是上消化道穿孔、出血和感染。

（2）十分罕见，但后果却十分严重的并发症有心脑血管以外、麻醉药物过敏（3）其他的并发症尚有咽喉部疼痛、声音嘶哑、下颌关节脱臼、腮腺肿胀等以及其他难以预料的以外情况。

医务人员会竭尽全力来减少并发症的产生，但病人与家属对此应有一定认识。

4.内镜检查一般为咽喉部局部麻醉，要求静脉麻醉者，由麻醉师进行，但此类麻醉有一定风险性，麻醉医师会告知并要求在麻醉术前告知书上再签字。

5.如发现病变或可疑病变，通常需做病理活检来明确诊断，但由于病变的局限性，以及活检无法取得深部组织等原因，可能无法得到正确的结论，需要随访或再次活检和做其他检查加以确诊。

对此医务人员希望得到患者及家属的理解与支持。

6.内镜检查费内不包括幽门螺杆菌等项目，须另交费用。

7.急诊危重病人须由经治医师陪同，门诊年迈体弱及行动不便的病人，应由家属陪同前来。

8.本书一式二份，签字后生效，内镜室将保存该资料一年。

对上述告知，病人及委托人表示理解。

同意作（胃镜、肠镜、超声胃镜）检查。

告知医师年月日病人年月日委托人与病人关系年月日。

胃肠道镜检知情同意书患者信息姓名：年龄：性别：术前准备在为您进行胃肠道镜检之前，医生将向您解释该检查的目的、所涉及的风险和可能的并发症，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，如有疑问，请随时向医生提问。

检查目的胃肠道镜检是一种通过口腔或直肠将光纤镜插入胃肠道，以观察肠壁的检查方法。

它被用于诊断和治疗多种胃肠道疾病，包括消化道出血、溃疡、肿瘤、息肉等。

此次检查的目的是确诊您是否有胃肠道相关的问题。

检查过程胃肠道镜检通常需要您在检查前进行一些准备工作，包括禁食、排便清空、停止某些药物的使用等。

在检查中，医生将向您插入一根细长的光纤镜，通过观察显示屏上的影像进行检查。

根据检查结果，医生可能会采取进一步的治疗措施。

风险与并发症虽然胃肠道镜检是一种相对安全的检查方法，但仍存在一些风险和可能的并发症。

可能的风险和并发症包括但不限于：1. 出血：在取活检或治疗过程中，可能会引发胃肠道出血，但这种情况很少发生，并且通常可以通过止血措施进行处理。

2. 感染：由于胃肠道镜检会将光纤镜插入身体内部，存在一定的感染风险。

医生和技术人员将采取严格的消毒和无菌操作，以最大程度地降低感染的风险。

3. 定位困难：在一些特殊情况下，如狭窄的肠道或不易观察的区域，可能无法准确定位病变。

请您了解并接受以上可能的风险和并发症，并与医生一起权衡利弊，做出决策。

同意书本人已经详细阅读了以上内容，对胃肠道镜检的目的、风险和可能的并发症有了充分的了解。

我愿意自愿参加这项检查，并清楚地了解到，我有权拒绝或中止这项检查。

本人同意释放医务人员和医院免责，对检查过程中出现的合理遗漏、错误或不完全的结果和判断，医院和医生不承担责任。

我保证提供的个人信息是真实准确的。

患者签字：___________________时间：___________________。

肠镜检查通知书 （存根）
女士/先生（户籍地址： ， 身份证号： 电话： ） 您好！在我区大肠癌早诊早治项目活动中，你的危险因 素数量化评估问卷调查阳性（ ）、粪便潜血试验(免疫法FOB 检查)阳性（ ），需进一步作结肠镜检查，免肠镜检查费。

如果发现病变需要治疗的费用自理。

请您于 年 月 日 时持本人有效身份证明及本通知书，在亲友陪同下前往广州市第一人民医院胃镜肠镜室作肠镜检查（神经内科大楼一楼，联系电话：81048194）。

二〇一 年 月 日 （联系人： ，联系电话： ） ――――――――――――――――――――――
肠镜检查通知书
编号— 女士/先生（户籍地址： ， 身份证号： 电话： ）：
您好！在我区大肠癌早诊早治项目活动中，你的危险因素数量化评估问卷调查阳性（ ）、粪便潜血试验(免疫法FOB 检查)阳性（ ），需进一步作结肠镜检查，免肠镜检查费。

如果发现病变需要治疗的费用自理。

请您于 年 月 日 时持本人有效身份证明及本通知书，在亲友陪同下前往广州市第一人民医院胃镜肠镜室作肠镜检查（神经内科大楼一楼，联系电话：81048194）。

（公章） 二〇一 年 月 日 （联系人： ，联系电话： ）
编号说明
编号共有5个空格，其中前2位为街道编码，后3位为各街道顺序号，按照参加肠镜检查对象的实际顺序编码，均从001号开始编码，例如第50位参加检查对象，则其顺序号为“050”，不得有重号或断号。

胃镜肠镜检查知情同意书根据我的病情，我了解到进行肠镜检查有以下潜在风险：1.肠穿孔或出血2.麻醉过程中出现呼吸或心跳问题3.过敏反应或过敏性休克4.感染或发热5.由于检查过程中需要充气，可能会引起肠道痉挛或不适感6.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素：我了解到，根据我的个人病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。

但是，如果发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：1.我已经了解了肠镜检查的风险和对策，并同意接受检查。

2.我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。

3.我授权医师对发现的可疑病变进行组织活检及病理学检查。

4.我已经知道肠镜检查并不百分之百成功，但仍然决定接受检查。

5.我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名：_______________ 日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系：_______________ 日期：年月日医生签名：_______________ 日期：年月日1.我了解这项手术技术可能会带来一定的创伤和风险，并且可能会出现以下并发症和风险，但不限于：出血穿孔严重的心律失常急性心肌梗死脑血管病虚脱和低血糖水和电解质紊乱在肠道准备过程中原有肠梗阻的加重除了上述情况，该医疗措施在实施过程中或之后可能会出现其他并发症或需要患者及其家属特别注意的事项。

2.我了解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或吸烟史，以上风险可能会增加，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素我了解根据我的病情，我可能会出现未包括在上述并发症中的风险。

内镜检查肠道准备通知单
先生/女士：
请您于月日午时来我院内镜室接受（胶囊内镜/肠镜）检查。

请您在此之前做好肠道准备：
1、请于检查前3天开始无渣饮食（可食豆腐、鸡蛋、鱼、肉、馒头、面条），禁食绿叶蔬菜及带籽带渣的水果。

2、必须口服的药物（控制血压、心脏）请于检查当天口服清肠药物前30分—1小时服用（检查当日早5:30）。

3、便秘及大便干燥的患者请提前1—3天服用促胃肠动力的药物。

服用清肠药物时每包加入1包依托比利。

（或遵医嘱）
4、检查当天早、午饭禁食，于晨起开始服用清肠药。

5、无痛胃肠镜检查必须有一位成人家属陪同。

6、常规肠镜检查的服药方法及时间
药物名称：复方聚乙二醇电解质散（和爽）服用2包。

服用方法：于检查当日晨起开始服药。

每半包药物加入500ml凉（温）水一次性服下（水温低于40º）。

检查当日早6:30首次服用，以后每隔30分钟服用一次，每次500ml。

（7:00、7:30、8:00）共服用4次2000ml水2盒药物全部服完。

8:00---10:00多喝凉(温)开水。

10:00后禁止饮水，下午2：00接受肠镜检查。

7、胶囊内镜检查的服药时间：检查前一晚8点服药一次（8:00,8:30,9:00,9:30），检查当天早起空腹5:30服药一次（5:30,6:00,6:30,7:00）。

服用方法同常规肠镜。

咨询电话：6232234（内线：82234）。

xx医院肠镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我可能，根据病情诊治的需要，有必要进行肠镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。

一、肠镜检查的适应证：(一)有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。

(二)原因不明的消化道出血。

(三)钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。

(四)已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。

(五)有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。

(六)有其他系统疾病或临床其他发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。

二、肠镜检查的禁忌症：(一) 相对禁忌症：1. 心肺功能不全。

2. 消化道出血患者而血压未平稳者。

3. 有出血倾向，血色素低于50gL者。

4.高度脊柱畸形患者。

(二) 绝对禁忌症：1. 严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。

2. 疑及休克、肠坏死等危重患者。

3. 严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。

4. 巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。

5.烈性传染病患者。

三、医生告知我肠镜检查可能发生的如下风险：（一）该操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1.出血;2.穿孔;3.各种严重心律失常;4.急性心肌梗死;5.脑血管病;6.虚脱、低血糖;7.在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱;8.原有肠梗阻加重：9.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。

(二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

(三)一日发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

四、患者知情选择（一）我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。

上海中大肿瘤医院肠镜检查告知书患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：根据病情需要，由您的经治医师申请，须施行肠镜检查。

医护人员将严格按照医护常规进行操作。

所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒。

在检查过程中视检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另行告知。

先将内镜检查有关情况告知如下：电子肠镜受检查，请做好以下几点：1、检查前三天少渣半流质饮食。

2、检查前一天，进食流质（淡豆浆、米汤等）。

3、检查前一天采用以下两种方法中的一种清洁肠道：方法一：检查当日上午7时至8时和爽2包（复方聚乙醇电解质散68.56g/包）全部溶解与2000ml温开水中，一小时内服完，排便基本呈清水即可。

方法二：检查当日早晨5时服20%甘露醇250ml（1瓶），接着服5%葡萄糖盐水500ml（1瓶）。

排便基本呈清水即可。

4、用以上方法清洁肠道后，请到消化内镜中心等候检查。

如肠道清洁不符合要求，请及时通知检查人员，进行补救措施或改期。

5、前来检查时，请携带本单、以往病历、肠镜报告等有关资料。

6、请携带糖果、巧克力备用，以防低血糖发生。

7、有血液系统疾病者请在检查前告知检查医生。

8、要求无痛肠镜者，必须要有家属陪同，检查当日与麻醉医师见面，签署麻醉知情同意书。

一般情况下肠镜检查及活检是安全的，但仍有少数患者有发生以下并发症的可能：1、结肠穿孔、出血、感染或黏膜撕裂；2、腹胀和腹痛；3、各种感染；4、心脑血管意外；5、呕吐引起吸入性肺炎、呼吸功能障碍；6、麻醉药物过敏；7、不能完成结肠镜检查；8、其他难以预料的意外情况。

如发现一些可疑病变，通常需作病理活检来明确诊断，但由于病灶的局限性以及活检无法取得深部组织等原因，可能无法等到正确的结论，需要随访、再次活检或做其他检查加以确诊。

患方选择意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证。

患者（受托人）签名：时间：年月日医师签名：时间：年月日。

肠镜检查告知书 Revised by Petrel at 2021鼓楼医院集团安庆石化医院肠镜检查告知书患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：根据病情，由您的经治医师申请，需行肠镜检查。

医护人员将严格按照医护常规进行操作。

所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒。

在检查过程中视检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另行告知。

结肠镜检查肠道准备：结肠镜诊断准确性和治疗安全性很大程度上取决于肠道清洁质量。

由于肠道准备过程较为复杂,请认真阅读，并遵嘱执行。

1、检查前三天少渣半流质饮食。

2、检查前一天，进食流质（淡豆浆、米汤等）；晚餐后3-4小时番泻叶10-15克泡水约400毫升饮。

3、检查前6小时采用以下两种方法中的一种清洁肠道并完成口服：方法一：和爽2包（复方聚乙醇电解质散68.56g/包）全部溶解于2000-3000ml温开水中，2小时内服完，排便基本呈清水即可。

方法二：20%甘露醇250ml（1瓶），接着服温开水500ml以上。

排便基本呈清水即可。

方法三：硫酸镁30-50ｇ稀释后一次性服用，同时饮水约1000-1500ml，由于镁盐有引起肠黏膜炎症反应和溃疡的风险，有造成黏膜形态改变的可能性，故不推荐确诊以及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者亦不宜使用。

4、一般服清肠液后1小时左右大便呈清水样，即达到肠镜要求，如未达标准，为肠道清洁不符合要求，请及时通知检查人员，进行补救措施或改期。

相关注意事项：1、前来检查时，请携带本单、以往病历、肠镜报告等有关资料。

2、请携带糖果、巧克力备用，以防低血糖发生。

3、有血液系统疾病、服用抗血小板或抗凝药物如阿司匹林、华法林、氯吡格雷者请在检查前告知检查医生。

4、要求无痛肠镜者，必须要有家属陪同，检查当日与麻醉医师见面，签署麻醉知情同意书。

一般情况下肠镜检查是安全的，但仍有极少数患者有发生以下并发症的可能：1、结肠穿孔、出血、感染或黏膜撕裂；2、腹胀和腹痛；3、各种感染；4、心脑血管意外；5、呕吐引起吸入性肺炎、呼吸功能障碍；6、麻醉药物过敏；7、不能完成结肠镜检查；8、其他难以预料的意外情况。

胃肠镜检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行胃肠镜检查前，请您仔细阅读以下内容并签署同意书。

1. 胃肠镜检查是一种借助胃肠镜来观察和诊断胃肠道病变的医疗检查方法。

通过该检查可以发现胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤等问题。

在检查过程中，医生会将一根柔软的胃肠镜插入您的口腔并进入胃肠道，使用镜头观察病变，并可能进行取样以进行进一步检查。

2. 胃肠镜检查可能会引起不适和轻微疼痛。

在检查过程中，您可能会感觉到喉咙紧缩、呕吐感、腹部胀气或痉挛等不适症状。

这些反应通常在检查结束后会逐渐消失。

对于过于敏感或光反应度高的患者，还可能出现心动过缓或过速、低血压和呼吸困难等症状。

3. 胃肠镜检查具有一定风险，尽管非常罕见。

可能的并发症包括但不限于：胃肠道穿孔、出血、感染、呼吸困难、心律失常等。

严重并发症可能需要住院治疗或手术干预。

4. 检查前的准备非常重要。

您需要在检查前进行一系列准备，包括禁食、清洁肠道等。

请按照医生的指示正确配合，以确保检查结果的准确性。

5. 您有权知情，并有权要求医生解答您对检查内容、目的、方法、风险和可能的并发症等方面的疑问。

如果您对检查的任何方面有疑虑或担忧，请随时向医生提问，并在完全理解和同意的情况下签署本知情同意书。

6. 您有权选择是否接受胃肠镜检查。

如果您不同意或存在疑虑，请及时向医生告知，医生会为您提供其他适合的检查方法或治疗方案。

我已经阅读并理解上述内容，并同意接受胃肠镜检查。

我已经向医生提出了我所关心的问题，并已得到满意的回答。

我知晓胃肠镜检查的风险和可能的并发症，并愿意承担由此带来的风险。

患者签名：____________________日期：____________________。

完整word版)胃肠镜检查知情同意书胃肠镜检查知情同意书尊敬的患者：您好！在进行胃肠镜检查前，请您仔细阅读以下内容并在确保理解的情况下签署本知情同意书。

检查目的：胃肠镜检查是一种常见的医学检查方法，用于诊断和评估胃肠道疾病或症状的原因。

通过胃肠镜检查，医生可以观察到食道、胃、十二指肠和结肠等消化道的内部情况，并采集组织样本进行病理学检查。

检查过程：胃肠镜检查将通过将一根柔软的管道（称为胃镜或肠镜）插入您的口腔或肛门，使其顺利通过食道、胃和肠道。

在检查过程中，医生可能会使用一些镜头和工具来清晰地观察和拍摄病变区域，并在需要时取样。

可能风险和并发症：虽然胃肠镜检查是一种相对安全的检查方法，但也存在一些可能的风险和并发症，包括但不限于：1.胃肠道穿孔：在插入胃镜或肠镜的过程中，可能会发生胃肠道穿孔，需要进行紧急处理。

2.出血：在取样过程中，可能会引起出血，需要进行止血处理。

3.麻醉反应：如果您需要麻醉或镇静药物，可能会出现过敏反应或其他不良反应。

同意与拒绝权利：您有权在任何时间拒绝胃肠镜检查或在检查过程中暂停。

请在检查前与医生面谈，以便了解所有风险和可能的结果，并决定是否继续进行检查。

知情同意：我已经仔细阅读上述信息，并理解其中的内容。

我被告知胃肠镜检查的目的、过程、可能的风险和并发症，并已向医生提问并得到满意的解答。

我同意进行胃肠镜检查，并承担由此可能产生的风险和并发症。

患者签名：__________________。

日期：__________________ 医生签名：__________________。

日期：__________________。

肠道镜检查的知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行肠道镜检查前，我们需要您了解并签署本知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在确认理解后，签署同意书。

肠道镜检查的目的及过程肠道镜检查是一种通过使用肠道镜来检查您的消化道的常规检查方法。

通过肠道镜，医生可以检查您的食道、胃、十二指肠和结肠，以便早期发现并诊断消化道相关问题，如息肉、溃疡、肿瘤等。

在检查过程中，医生可能会采集组织样本进行病理学检查，以便做出更准确的诊断。

肠道镜检查通常需要您的肠道清空，这意味着您需要在检查前进行降低食物摄入或采取轻度泻药来清洁肠道。

在检查中，您将被要求躺在侧卧位，并且医生将缓慢地将肠道镜进入肠道。

整个检查过程通常持续约30分钟。

常见风险和并发症肠道镜检查是一种相对安全的检查方法，但仍然存在一些风险和并发症。

常见的风险包括但不限于以下几点：出血：在取组织样本或治疗过程中，可能会引起轻度出血。

通常，这些出血会在检查结束后止血，但极少数情况下可能需要进一步处理。

穿孔：由于肠道镜的插入，极少数情况下可能会导致肠道穿孔。

如果发生穿孔，可能需要进行手术修复。

不适和疼痛：在检查过程中，您可能会感到不适和轻度疼痛。

请告知医生并配合其操作，以减轻不适和疼痛。

知情同意我已阅读并理解上述肠道镜检查的目的、过程以及可能的风险和并发症。

我已经向医生提供了准确的个人和健康信息，并已穿戴医生要求的适当服装。

我同意接受肠道镜检查，并了解可能发生的风险和并发症。

我知晓自愿参与该检查，并充分了解该检查对于疾病诊断的重要性。

我保证将按照医生的建议和说明进行检查前的准备，并配合医生进行检查。

患者（签字）：__________________ 日期：__________________医生（签字）：__________________ 日期：__________________。

胃肠道镜检查知情同意书尊敬的患者：欢迎您前来我院进行胃肠道镜检查。

在进行此项检查前，我们需要您充分了解并同意以下内容。

请您详细阅读本知情同意书，如有任何疑问，请随时向医生咨询。

胃肠道镜检查的目的和意义胃肠道镜检查是一种常用的诊断和治疗方法，通过显微镜扫描胃肠道，观察黏膜表面的病变，以帮助医生了解您的病情或进行相关治疗措施。

胃肠道镜检查能够检测和诊断胃炎、胃溃疡、食道癌、结肠息肉等胃肠道疾病，并能进行组织活检，以获得准确的病理结果。

检查过程及注意事项在进行胃肠道镜检查前，需要进行一系列的准备工作。

您需要空腹或遵循医生的特定饮食要求。

检查当天，您将会被要求躺在检查床上，医生会通过肛门或口腔插入一根柔软的管子进入胃肠道，同时配合镜头进行观察。

检查过程中可能会感到些许不适，但通常是可忍受的。

检查结束后，您需要休息一段时间以消除不适感。

在接受麻醉的情况下，还需要安排好观察和康复时间，确保麻醉效果完全消退。

风险和并发症胃肠道镜检查是一种安全的检查方法，但在极少数情况下可能会引起一些并发症，包括但不限于出血、穿孔和感染等。

一般情况下，这些并发症的发生几率较低，但仍需要您知晓这些风险并做好应对措施。

因检查结果而带来的可能后续治疗根据胃肠道镜检查结果，医生可能会做出进一步治疗的决策。

治疗方案可能包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方式，以便更好地控制、治疗或缓解您的症状或疾病。

您的权利和隐私保护在接受胃肠道镜检查过程中，您有以下权利：1. 充分了解检查目的、方法和可能风险的权利；2. 直接向医生提问并获得满意的回答的权利；3. 自愿放弃或终止检查的权利；4. 保护您的个人隐私不受侵犯的权利。

我们郑重承诺，对于您的个人隐私和检查结果将予以严格保密处理，未经您的允许，我们不会将有关信息披露给未授权的第三方。

同意声明我已经详细了解了胃肠道镜检查的目的、方法、可能风险和可能的后续治疗，并已向医生提问并获得了满意的回答。

我理解并同意自愿接受胃肠道镜检查，并将配合医生的操作。

XX医院特殊操作/治疗知情同意书肠镜检查/手术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关肠镜检查/手术的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的肠镜检查/手术相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次肠镜检查/手术有关的任何疑问，决定是否同意进行肠镜检查/手术。

3由于已知或未知的原因，任何肠镜检查/手术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对肠镜检查/手术的结果作出任何的保证。

您有权知道肠镜检查/手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行肠镜检查/手术。

在肠镜检查/手术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的检查/手术方案：口无痛肠镜检查5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 肠镜检查/手术的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断，评估病情。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：肠镜检查/手术可能出现下列情况：a 诱发低血压、心绞痛、心律紊乱、心肌梗死、心跳骤停和呼吸骤停等。

b 麻醉药物过敏甚至休克、死亡等意外。

c 诱发消化道穿孔、消化道大出血等。

d 部分微小病灶可能漏诊或肠道准备不佳影响观察造成漏诊。

e 其它5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于肠镜检查/手术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。

如出现消化道出血、穿孔，则需再次肠镜处理或转外科开腹手术治疗。

5.4 可供选择的其它检查/手术方法：6 担任您本次检查/手术的医生：助手：7您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。

8您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。

9 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。

湖北省妇女儿童医院湖北省妇幼保健院电子肠镜——告知书请按照本预约单的要求落实术前准备，否则不予安排检查，后果自负！敬请配合！若服用抗凝药请主动告知医务人员，需停用至少7天方可做活检。

一、来检查之前准备：（1）少渣饮食（低纤维饮食）2-3天。

（2）前一天进流质（比如豆浆、牛奶、果汁等）。

（3）检查前8小时开始口服泻药，按照预约单上的方法喝完，之后可适当饮水并运动，解清大便。

但是检查前4个小时不喝水，不吃东西。

高血压患者正常服用降压药。

（4）至检查前排泄<4次或末次非清水样便，为保证检查质量与病人安全，请重新预约检查时间。

（5）检查当天最好避开月经期。

泻药准备：福静清：①检查当天早上5点取福静清2袋加温开水2000ml，1小时内服完；②检查当天上午9点，取福静清1袋加温开水1000ml，30分钟内喝完，喝完第3袋福静清后如排泄≥4次或末次非清水样便，第4袋福静清可不用服用；③所有泻药喝完后（上午10点左右）取柏西1瓶加温开水50ml，喝完。

二、来之时请带好心电图（50岁及以上）、乙肝“两对半”结果、刀纸2包等。

一定带好：1、请随身携带：就诊卡、病史、既往报告、胃肠摄片报告等。

2、签署知情同意书（检查前须理解并签好姓名）。

3、费用：视病情需要，一般300元，需行麻醉（+800元）或加做病理检查（+210元）或治疗的根据诊治项目实际加收费用。

检查时家属做什么：1、家属要指定区域等候，保管病人物品，非请勿入。

2、请尊重所有病人的隐私，不要从门缝里张望，不站在过道上。

三、检查后注意事项：1、什么时候吃：①一般病人:检查后无不适即可进温凉软食；②特殊病人：请看内镜彩图报告的注意事项或遵医嘱。

2、拿内镜报告彩图报告（所有人都有）：①一般检查后30分钟内出内镜彩图报告。

（报告由工作人员至诊室外叫名字发出，不用进诊室拿）②一般情况下，内镜医生给出内镜彩图报告和建议，不看诊。

3、做完还看病吗？肠镜检查只能说明肠腔内有无器质性疾病，不能除外功能性疾病和肠腔外其他脏器疾病。

普通电子肠镜告知单
1、检查前一天晚上8：00吃番泻叶20克（以泡茶叶的方式分次饮用，共需饮水3000毫升，注意番泻药不能放在煤气上煮，只能用开水泡），三小时内喝完。

2、如患者平时有便秘病史，请于检查前三天开始进半流质饮食，同时吃缓泻药保持大便通畅，如泻药效果不佳，请于检查当天上午（8：00-9：00）及时与医师联系。

3、检查前12小时禁食禁饮（禁早饭、午饭可以进少量干粮）。

4、检查当天请携带病历本、告知单、验血报告、磁卡、知情同意书来院。

5、检查当天中午12：30-13：00准时到本院三楼内科门诊治疗室按编号排队灌肠，服恒康正清者不需要灌肠，灌肠后解完大便到内镜室按照预约单上的序号依次排队检查。

6、若服用恒康正清冲剂，请按说明书使用。

7、HBSAG阳性和肝功能异常者安排在当天最后检查。

工作行为规范系列某三甲医院肠镜检查须知（标准、完整、实用、可修改）编号：FS-QG-60137某三甲医院肠镜检查须知Instructions for colonoscopy in a top three hospital说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。

三甲医院肠镜检查须知结肠镜是诊断大肠粘膜病变的恢复较好选择，通过安装于肠镜前端的电子摄像探头将结肠粘膜的图像传输于电子计算机处理中心，后显示于监视器屏幕上，可观察到大肠粘膜的微小变化。

如癌、息肉、溃疡、糜烂、出血、色素沉着、血管曲张和扩张、充血、水肿等，图像清晰、逼真。

无痛肠镜检查对于肠道疾病病情、病因的确诊，依据更值得信赖，可以为其治疗提供依据。

结肠镜检查适应症:1、原因不明的下消化道出血2、原因不明的腹泻3、结肠息肉、早期癌的诊治4、钡灌肠发现异常，需要进一步明确诊断5、原因不明的低位肠梗阻6、大肠术后内镜随访肠镜检查术前须知:一、欲行肠镜检查的患者需持检查申请单至内镜室预约检查日期，此时会被告知检查注意事项及检查前的准备工作。

二、肠镜检查前三天宜吃无渣或少渣半流质饮食，不吃蔬菜、水果。

若疑为肠息肉，准备做电切术者禁食牛奶及乳制品。

三、严格按照要求服用泻药及饮水，避免因肠道准备不好而影响内镜操作及观察。

四、聚乙二醇电解质散剂肠道准备过程:检查前一晚晚餐进流食，检查当天早六点开始口服聚乙二醇电解质散剂，一次取A和B各六包冲成750ml口服，隔10~15分钟再用一次，连喝四杯，直到排出水样清便。

一般需口服3000ml左右。

检查当天早晨、中午禁食。

五、进入检查室后，解松裤带，脱去内裤，屈膝、左侧卧位于检查床。

结肠镜检查时请您按照医护人员的要求变换体位。

必要时可能会给您注射镇静剂及(或)解痉剂，或进行术中监护以保证操作顺利进行。

在操作过程中，您可能会感到腹部绞痛、胀气，属正常情况，操作结束后就会消失。