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质量与安全

金刚星齿轮厂质量教育之六-----储秀庭

人们常说“安全第一”，人们也常说“质量第一”，无论在工厂或者在工地上，人们常看到的还是这些口号。可见安全和质量在经济发展中的重要地位。然而，近年来，发生的事故却接连不断，有的甚至触目惊心。究其原因，许多事实充分表明，凡是安全事故，几乎都和质量及质量管理有关。因此，要从根本上解决问题，这如同对待人发高烧一样，光退烧只是治标，还要找出病因，对症下药，才是治本之策。

党中央十分重视安全生产，早在1986年就指出“隐患险于明火，防范于救灾，责任重于泰山”。今年以来，有多次作出重要指示，深刻剖析发生重、特大事故的主要原因，系统阐述安全生产的方针原则，要落实这些重要指示，首先，必须明确质量意识是安全的保证。“人命关天的事，一定要慎之又慎。”这里的“慎之又慎”，根本还要抓好质量管理。因为事故发生之前，人们往往为了眼前利益，置质量与质量管理而不顾。这就像当迎面驶来一辆自行车时，我们首先看到的是前轮，后面由于人和物的查挡而看不清楚。事实上真正推动前轮行驶的是后轮。安全与质量的关系就好比自行车的前后两个轮子的关系一样。质量决定安全，只有坚持“质量第一”，才能确保安全万无一失。其次必须明确全面质量管理是确保安全的有效手段。全面质量管理要求达到“三全”，即全员、全过程、全企业的质量管理。这样把管结果变为管过程，进而保证“防患与未然”。所谓全员质量管理，就是把质量教育灌输到全体员工的潜意识中，藉以指导他们在所从事的活动中该做什么，不该做什么。所谓“全过程”质量管理，就是从产品产生、形成和实现的全过程的每一个质量活动都处于受控状态。至于“全企业”质量管理，则是要求各企业建立和完善质量体系，明确与质量有关的各个部门的质量职能，相互关系，以及质量负责人的质量责任者的权限，做到事事有人管，人人有专职，防止“各管一段”的不协调现象，从而使安全防患措施全部到位。

让我们记住：质量是安全的保障。只有“质量第一”，才能确保“安全第一”。

盐城金刚星齿轮厂

2013-04

医院医疗质量及安全控制指标

附件一：医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。（四）不良事件上报率：100%。（五）传染病漏报率0。（六）患者满意度≥95%。二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。三、临床科室：（一）门诊病历合格率≥95% （二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日； 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。（十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）医院开展6个单病种质量管理；

安全监控指标及评价标准

检验科质量与安全监控指标及评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）4 1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 1 （2）缺科室质量管理小组及制度0.5 （3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 0.5 （4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 （5）缺完善的实验室信息系统1 4 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议2 （2）缺改进工作措施及督办记录1 （3）未体现全面、全过程质量管理1 2 3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法（1）缺全员培训计划1 （2）员工对质量管理要求不熟悉1 10 4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目（1）无专业人员的知识更新继续教育内容 1.5 （2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度1 （3）无开展特殊检验项目的审批报告1 （4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程2 （5）无开展新技术、新业务的批准文件1 （6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程 1.5 （7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目1 （8）缺本科工作统计数据资料0.5 （9）无与外院先进水平比较的诊治项目0.5 二、工作规范（50）12 1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或（1）缺检查服务项目清单1 （2）不能提供24h急诊服务2 （3）不能满足临床工作需要2 （4）开展的检验项目未经批准、准入程序2 （5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序2 （6）缺实验项目应用指南或手册1

2017年医院质量与安全控制指标体系

附件2：天等县人民医院 2017年医院质量与安全控制指标体系一、总体目标（一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。（二）第一章至第六章质量目标达标率：基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。（三）第七章日常统计学评价：各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。二、医院质量与安全控制指标体系根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类： 1. 医院运行评价指标 2. 医院运行基本监测指标 3. 住院患者医疗质量与安全监测指标（1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用（2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用（3）麻醉质量监测指标

（4）手术后并发症与患者安全指标 4. 单病种质量指标 5. 重症医学（ICU）质量监测指标 6. 急诊质量监测指标 7. 合理使用抗菌药物质量监测指标 8. 医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标 1.出院患者平均住院日≤10天。内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天 2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%） 4.病床周转次数≥2.5次／月费用指标 5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理医疗质量指标 7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95％ 9.治愈好转率≥90％

医疗质量安全管理记录

科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/12/20检查人员潘良明主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。 2、知情谈话做得不到位，不及时。 3、谈话的技巧掌握不够。责任人：全科同志改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。效果评价加深了医护人员对沟通制度的认识知情谈话后患者满意度提高告知不到位引起的投诉减少质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/11/28检查人员潘良明主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房责任人：郭军胜 2、主任查房没有详细分析责任人：卢江昆 3、主任查房记录过简责任人：袁绍峰 4、主任查房记录有时欠主任签名责任人：吴鸣

改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。效果评价提升了对查房重要性的认识主任查房记录有所改进病史质量有所提高质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/10/31检查人员潘良明主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、参加人员不太齐全。 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。责任人：耿金宏、袁绍峰改进措施1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价全体人员均要求按时参加讨论，并进行详细分析，记录在案，谈论深度有所改进质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录

医疗质量管理和医疗安全总结

医疗质量管理和医疗安全总结 XX年安全报告为了不断加强医院安全管理，排查安全隐患，保障医疗质量管理、车辆安全、人员安全、防火、防盗、电梯安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务和就医环境。现将我院开展医疗完全工作情况总结如下：一、医院质量管理体系不断完善，组织框架结构更加紧密，各委员会分工更明确，日常管理情况落实到位，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。今年我院在完善诊疗制度，规范服务流程的同时，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，突出抓好医院质量管理体系的建设，严格规范医疗行为，落实医疗质量和医疗安全核心制度。（一）成立了医院质量管理委员会我院结合年检、医疗安全专项检查等活动，狠抓医疗质量和医疗安全，医疗质量及医疗安全有了明显提高。成立了“院级质控领导小组—质控专家组—科室质控小组”三级医疗质控体系，以组织查房、抽查运行病历、监控危重病例、参与科主任查房，追踪查阅病程记录，开展病案质量展评等多种形式，定期或不定期的组织专人对核心制度的落实，运行病历、围手术期的管理等情况进行检查。完善了医疗管理制度，具有针对性、导向性、可操作性，落实岗位责任制，分工责任明确；医院岗位责任制的落实，保证了各项医疗活动的正常运行。

（二）成立了医院病案管理委员会、进一步规范医院病案管理工作根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等文件精神按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，提高医院病案书写质量，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整，充分体现医疗病案在疾病诊疗、医学教育、预防保健以及法律事务处理方面的作用。加强病历书写考核，提高甲级病历率，减少和杜绝丙级病历。（三）持续强化了医院感染管理规范和完善医院感染管理各项规章制度和职责。为使院感管理工作能够更规范化、制度化、科学化，院感办根据《医院感染管理办法》以及《二级医院评审标准》制定并修改了部分制度和工作流程，让各级各类医护人员在从事各项医疗活动中有据可依、有章可循。按照《医院感染监测规范》认真开展各项监测工作，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（四）加强临床药事管理，促进了临床合理用药，积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。****是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、

医疗质量和安全指标

医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 * 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

（三）手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标相关说明。

二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表

（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表 ** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。

医疗质量与医疗安全培训材料

医疗质量与医疗安全培训材料一、医疗质量与医疗安全医疗质量主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。医疗质量定义所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度（医疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果。医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。其核心是医疗质量。医疗安全与医疗效果是因果关系，医疗安全直接影响社会与经济效益。不安全医疗会导致患者病程延长和治疗方法复杂化等后果，不仅增加医疗成本和经济负担，有时还导致医疗事故引发纠纷，影响医院的社会信誉和形象。

影响医疗安全的主要因素有医源性因素（主要指医务人员言行不当给患者造成不安全感和不安全结果）、医疗技术、药源性因素、院内因素、设备器材及组织管理因素等。二、医疗事故与医疗纠纷医疗事故是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。而医疗纠纷通常是指医患双方对诊疗护理结果及其原因的认定有分歧，当事人提出追究责任或经济赔偿，必须经过行政或法律的调解、裁决才可了结的事件。（一）、医疗事故发生的五大原因 1、.人的因素规章制度不健全，职责划分不明确，部门之间、个人之间对工作互相推诿、扯皮，造成医疗事故。思想重视程度低，不按技术操作规程工作，违章操作是造成医疗事故的主要原因。精神因素，如医护人员情绪过度兴奋或压抑时，都会造成注意力难以集中，自身控制失常，导致差错和事故发生。医疗技术水平低下，经验不足、技术能力差、缺乏协调能力者易发生事故，这一点在进修、实习大夫中表现尤为突出。明知自己业务水平低，不足以处理疑难或危重病人，但为逞能好胜、炫耀个人，未向上级医师请示即擅自行动而致严重后果者，应列为责任事故。

医学装备质量与安全指标

沣水中心卫生院医学装备质量与安全指标一、医学装备质量与安全指标： 1、加强医学装备质量与安全管理工作，降低医学装备使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益。 2、医疗服务中涉及的医学装备产品质量、使用人员、技术规范、操作流程、设施环境等的安全管理。 3、建立医学装备质量与安全控制及监测评价体系。 4、设备物资供应科具体负责医学装备质量与安全管理和工程技术支持工作，并及时处置、上报医疗器械安全事件。二、临床使用前评估管理 1、为确保进入临床使用的医学装备合法、安全、有效而采取的管理和技术措施。 2、建立医学装备采购论证和技术评估制度，确保采购的医学装备符合临床需求。 3、建立医学装备供方资质审核及评估制度，纳入甲、乙类管理的大型设备应当有卫生行政部门颁发的配置许可证。 4、医学装备涉及到安装的，应由生产厂家或其授权并且具备工程技术服务资质的单位实施安装。特种设备的安装、存储和转运应按有关要求执行。 5、建立医学装备验收制度。医学装备验收应由医学工程部门组织实施并与相关的临床科室共同评估临床试用的结果。 6、应确保医学装备临床使用前评估过程中形成的文档、记录等信息具有可追溯性。医学装备信息档案的保存期限为医学装备使用寿命周期结束后10年。 7、医疗机构不得使用无注册证、无合格证明、过期、失效或者国家规定在技术上淘汰的医学装备。三、临床使用管理 1、医学工程技术人员，应具备相应的专业学历、技术职称，经过相关技术培训，获得国家认可的执业技术水平资格或认证。 2、开展医学装备使用的相关培训，建立培训档案，并建立考核制度。

3、使用医学装备应当严格遵照产品使用说明书、技术规范和操作规程，不得超适用范围使用医学装备。 4、发生医疗器械安全事件或出现故障，应立即停止使用，并通知设备物资供应科按规定进行检修；经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械，不得再用于临床。医学工程技术服务全过程及其结果均应真实记录并存入医学装备档案。 5、临床使用的植入类医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中。四、临床保障管理 1、对医学装备进行预防性维护，预防性维护方案的内容与程序、技术与方法、时间间隔与频率应按照相关规范及实际情况制定。 2、建立医学装备强检监管体系，根据计量法有关规定对医用计量设备进行定期强检并保存记录，强检设备维修后应对设备相关性能进行检测。 3、临床使用者应做好医学装备的日常保养工作，确保在用医学装备处于完好与待用状态、保障所获临床信息的质量和安全。 4、设置与医学装备数量相适宜的贮存场所。有特殊要求的医学装备，应配备相应的设施，保证医学装备临床使用的环境条件。 5、制订急救、生命支持类医学装备应急预案。 6、工作人员在医学装备临床使用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医院感染管理办法》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规进行处罚。沣水中心卫生院医学装备质量与安全指标细则

医疗质量与医疗安全责任书

医疗质量安全责任书为使全院医务人员牢固树立“以病人为中心”，救死扶伤，全心全意为人民服务的思想，强化质量意识、医疗安全意识，职业风险意识，消除医疗隐患，杜绝医疗差错、事故”。根据国务院“医疗事故处理条例”及“中华人民共和国执业医师法”，结合我院实际情况,制定医疗安全责任书如下：一、各科应建立健全以岗位责任制为中心的各项规章制度，认真执行三级医师查房制与手术分级管理制。按医院优质服务、承诺服务的规定进行工作，做到按章办事，违章必究。二、各级各类医务人员要注重医德修养，认真履行岗位职责，坚守工作岗位，在岗时间不干私活，不从事医疗活动以外的任何事情。凡因违反而致事故、差错、纠纷发生者，当事人承担全部责任。三、各级医师的查房记录或指示必须在病程记录中明确无误地显示出来，上级医师签字认可；各种病历书写必须内容真实完整，描述准确无误，分析科学有序，记录及时清楚，科主任要严格把关，不允许有重要缺陷的病历归档。科室有关人员及病案室管理人员要加强对现病历及归档病历的管理，防止丢失、遗漏、涂改、伪造、销毁。不经医务科或主管院长批准，不得借调、摘抄、复印病历。否则，引起纠纷，当事人应负全部责任。四、严格执行《医疗技术操作规程》，任何科室或个人不得随意简化或更改。一般诊疗技术操作前，要向病员及其家属讲明操作的目的、意义及操作中可能出现的反应和副作用；对危重病员或在重要器官进行复杂的有创伤性的诊疗技

术操作前，应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性，同意检查签字为凭。对违反操作规程而又未向病员或家属讲时上述情况引发的事故、差错、纠纷，应追究当事人的全部责任。五、对危重病人的抢救必须及时，救治措施得力，其交接班须床前口头交接。危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论，必须在院方规定的时间内．完成并出具书面记录。对危重病人的病情变化或可能出现的并发症要做到心中有数，要及时向病人家属说明和记录，必要时需病人家属在病程记录中签字。科室组长应定期检查，组织实施。否则，因此而致事故、差错、纠纷的发生，除追究当事人的直接责任外，还要追究科室负责人的领导责任。六、对一些需到上级医院行特种检查（包括CT、MRI等）、特殊治疗（包括应用贵重药品等）医疗费用花费较高时，应及时向病人家属解释清楚，取得家属配合，减少医疗纠纷的发生。七、如施行紧急手术又无家属及关系人在场或其它特殊情况时，应向科主任、院长报告。经授权人批准后实施手术。否则，引起事故、差错、纠纷，当事人和科室应承担全部责任。八、各科室应对抢救设备、器械和药品要做到专人保管、经常检查、及时维修，保证能随时满足抢救病人的需要。如因抢救器械、药品不到位而引起事故、纠纷，当事人和科室应负全部责任。九、新上岗人员不经岗前培训不得进入科室。科室对新上岗人员应抓好继续学习、业务培训及管理工作，无证人员不能单独上班，有疑难问题时，应及时报告上级医师共同处理。否则，引起事故、差错、纠纷，除追究当事人的直接责任外，上级医师和科主任也应负一定责任。

精选医疗质量与安全管理小组活动记录

月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：活动内容及结果：存在问题及原因分析：改进措施：（措施应为能够实施）（手写）上次问题改进效果追踪：（手写）

1月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年1月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带

鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪： 2月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年2月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：核心制度——交接班制度的落实活动内容及结果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时检查交接班记录是否及时书写检查交接班记录内容是否准确反映值班情况是否完善交接班记录书写合格率的统计工作现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。存在问题及原因分析：

质量与安全监测指标(修订)

关于印发医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）得通知各科室：按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011 年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）>得通知》（卫办医政函〔2011〕54 号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015 年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6 个专业质控指标（2015 年版）>得通知》（国卫办医函〔2015〕252 号）得要求，现结合医院实际，对我院得医疗质量与安全监测指标进行了修订与完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据得收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果得记录）。医院将不定期得对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。

附件：医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）附件第一部分医院运行基本监测指标二、工作负荷

三、治疗质量四、工作效率

五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2 周与1 月再住院例数、平均住院日与平均住院费用)

医院《科室医疗质量与安全管理活动记录簿》

庐江县人民医院医疗质量与安全管理活动记录本科室：骨科年度：

记录本填写要求一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

在医疗质量和医疗安全工作会议

在医疗质量和医疗安全工作会议”上的主持词同志们：伴随着春节的喜庆，我们又开始了农历新的一年的奋斗历程，细细回味刚刚过去的一年，我院借“医疗质量万里行”、“医疗窗口亮起来”和“三级综合医院等级复审”的东风，科学管理、规范实施、注重落实，建立全面质量管理体系、引进先进循证医学模式、落实单病种质量控制、导入临床路径管理等现代管理理念，使医院管理逐渐向规范化、科学化、标准化、程序化转化，促进了医疗各项工作又上一个新台阶，取得了医院历史上的最好成绩。展望今年，我们将面临更大的挑战，塑三甲形象，建和谐名院，实现医院的等级复审，将是我们的核心任务，我们有信心在院党政的正确领导下，扎实工作，实现年初制订的总体战略目标。今天，是节后我们举行的第一个隆重会议，即医疗质量和医疗安全工作会议，凸显了医疗质量和医疗安全在医院管理中的核心地位和这项工作的极其重要性。此次会议的目的，就是通过对上年的工作进行总结分析，找出不足，缩短差距，不断进步。同时表彰在工伤抢救、维护集团公司安全生产和医疗工作中表现突出的先进集体和个人，以此彰显先进，促进今年各项工作全面展开。现在我宣布，医疗质量和医疗安全工作会议现在开始。

首先，会议进行第一项议程：请同志，宣读受表彰人员名单。（宣读完毕）让我们用热烈的掌声对获得表彰的先进集体和个人表示祝贺！下面，会议进行第二项议程：请院长助理、质控部部长作《2009年质量管理工作分析报告》。（报告完毕）会议进行第三项议程：请医护部部长作《2009年医疗安全工作报告》。（报告完毕）下面，会议进行第四项议程：让我们以热烈的掌声欢迎院长、党委书记同志发表重要讲话。（讲话完毕）同志们：刚才，院长助理、质控部部长同志和医护部部长同志分别就

质量与安全监测指标

各科室：按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）>的通知》（卫办医政函〔2011〕54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）>的通知》（国卫办医函〔2015〕252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。

附件：医疗质量与安全监测指标（2016年修订）附件第一部分医院运行基本监测指标一、资源配置

二、工作负荷三、治疗质量

四、工作效率

七、科研成果第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用)

二、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）

医疗质量与安全教育记录

2015年医疗质量与安全教育计划时间培训内容一月份抗菌药物的合理应用（1）二月份抗菌药物的合理应用（2）三月份医疗质量管理四月份危急值管理制度五月份医疗质量管理六月份临床合理用药管理制度七月份医疗质量管理的措施和方法八月份医疗质量管理九月份危急值管理制度十月份医患沟通管理制度十一月份转诊制度十二月份

一月份医疗质量与安全教育培训记录时间2015.1.15 地点医生办公室主持人高同林参加人员签到：主要内容：抗菌药物的合理应用（1）一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。二、严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临

床微生物检测与细菌耐药监测工作。医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

科室质量与安全指标

科室质量与安全目标一、综合目标 1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签定的目标管理相关任务。科室内要有计划、有措施、有监督、有落实。 2、科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。 3、科室应服从医院管理，无条件接受医院管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量等方面的监督和管理。 4、医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费、私自购进药品及耗材等。一经发现有违反者，医院将对科室及个人进行严肃处理，触犯法律者，将移交司法机关处理。 5、科室应积极参与医院组织的活动，随时参加危急重疑难病人的会诊及抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时，科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。 6、政治、业务学习每周至少1 次，要有80%以上人数参加。 7、加强医院平安建设，确保医疗安全。 8、无利用工作之便与病人及家属交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。 9、积极开展优质服务，尊重患者的知情权和选择权，构建和谐的医患关系，切实做到无病人投诉。 10、加强社会综合治理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等) ，无物品被盗和火灾发生。无上访事件发生。 11、科室保持整洁，垃圾、污物按规定放置，工作环境干净整齐，卫生检查成绩优异。

12、完成医院下达的指令性、临时性工作任务(下乡、义诊、普查、劳动等)。 13、认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职工的思想教育活动，有学习内容，有记录。 14、遵守计划生育条例。计划生育率100%，晚育率100%，节育有效率100%。 15、无出具伪证事件发生(医疗诊断证明、报销、单据、处方等)。 16、加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，无收受红包、回扣、现金、吃请等现象。 17、加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医疗服务回访满意度在95%以上。二、责任目标（一）医疗质量目标： 1、根据医院总体目标要求，制定出本科工作计划措施，年住院人数达标。 2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%，甲级病历≥90%。 3、入出院诊断符合率≥95%，治愈率≥90%。 4、择期手术前平均住院日≤3天，平均住院日≤12天。 5、危重病人抢救成功率≥80%，入院病人三日确诊率≥95%，病床使用率85%，床位周转率为25 次∕年。 6、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为100%。 7、药品收入占业务收入比例≤35%，抗菌药物占药品收入比例≤ 30%基本药物使用比例≥65%。 8、年内医疗事故数为零，输血安全事故数为零，医疗感染爆发事件为零。 9、实行临床路径管理，完成医政科下达的工作任务。 10、有死亡必须有死亡病例讨论，查记录。死亡上报率100%。

医疗质量与安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院医疗质量管理和持续改进方案医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。一、管理目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。二、指导思想推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。三、组织管理我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、

层层落实、充分发挥管理体系作用。（一）决策层由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。（二）控制层由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。（三）执行层由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。四、医疗质量管理内容（一）结构医疗质量管理

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