2017年上半年重症医学科不良事件总结分析
一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析
2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。
二、2017年上半年护理不良事件类别分析
2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生
2017年上半年护理不良事件类别分析图
三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析
2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0
人次。
2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。
2017年上半年护理不良事件级别分析
五、原因分析及整改措施
（一）原因分析
1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。
2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。
3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。
4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。
（二）改进措施
1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。
2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情
况，及时采取相关安全防护措施，避免意外事件的发生。
3、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情况，制定相关奖惩措施并执行，保障患者安全。
4、科室定期召开全体护士会议，汇总分析近期工作中存在的不足，积极制定整改措施并落实到位，防止类似不良事件的再次发生。
5、按计划定时进行不良事件警示教育，避免护理不良事件重复出现。
赠送以下资料总结会讲话稿
在这金秋十月，丹桂飘香的季节，当我们国人还沉浸在“两个奥运，同样精彩”，“神七成功问天”的喜悦中，我们又一次迎来了九月份“6s”总结暨颁奖大会。
首先我代表“6s”小组感谢各位管理和全体同仁在“6s”运动中付出的汗水和努力！正是有了你们的积极参与，“6s”才得如火如荼，生机盎然，正是有了你们的不懈支持，我们对“6s”运动充满了信心！
9月份参加“6s”考评的有20个单位，以车间为单位的成型一车间在9月份“6s”考评中荣获“团体第一名”，主任陈新华；以线（组）为单位的成型一车间包边线荣获线（组）第一名，线长罗润生；成型一车间c线荣获线（组）第二名，线长龙勇；成型二车间e线荣获线（组）第三名，线长郑权。我们用最热烈的掌声祝贺以上获奖单位！最值得一提的是成型一车间和包边线成功卫冕“团体第一名”“线（组）第一名”的殊荣，都说“江山易攻不易守”，在考评分数悬殊不是很大的情况下，能再次登上这光荣的宝座，我们再次把掌声献给他们，谢谢他们对“6s”运动的大力支持。
在9月份，公司进入棉鞋生产高峰期，各位管理人员和员工忙于新品试样与生产，不免对“6s”运动产生疏忽，造成考评成绩整体不是很高，在这里我希望在9月份“6s”运动考评中成绩不是很理想的线（组）、车间，不要气馁，要打起精神，鼓起勇气，不能被一时的落后消磨了你们的锐气，
在“6s”面前我们戈美其人是不会低头的！
借这个机会，我觉得还是有必要把“6s”运动的意义跟在座的各位讲讲：“6s”运动是一项全方位、全过程、全员参与的系统工程，是一项长期的工作，是与生产相辅相成的活动，它既能服务于生产，也能监督生产，想必这一点，各位已体会至深，我们要把“整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全”融入到我们工作的每一个细节中。
为了改善和增加作业面积，做到现场无杂物，安全通道畅通，从而提高工作效率，消除管理上的混放、混料等差错事故。我们就应该彻底地将要与不要的东西归类，并将不要的东西加以处理，需对“留之无用，弃之可惜”的观念予以突破。
为了最终能实现目视管理，把经过整理出来的需要的人、事、物要加以定量、定位、定品。
为了让我们有一个舒适、安全的工作环境，就得要求全员参与，排除隐患，重视预防，彻底地将自己的工作环境四周打扫干净，设备异常时马上维修，以维护人身与财产安全，实现一个零故障，无意外事故发生的工作场所。千万不要因小失大，对操作人员的操作技能进行训练，要持证上岗，让“勿以善小而不为，勿以恶小而为之”的理念深入到每一位员工的思想中。
为了使现场保持完美和最佳状态，我们需要秉持三个观
念：（1）只有在整齐、干净的工作场所才能产生出高效率、高品质的产品；（2）6s是一种用心的行为，千万不要只在表面下功夫；（3）6s是一种随时随地的工作，而不是上下班前后的工作。
最后只有不断努力提高人员的素养，养成严格遵守规章制度的习惯和作风，我们的“6s”活动就能顺利开展，就能坚持下来。
谢谢大家！
