新排污许可证申请表格

排污许可证延续单位需附相关材料（按以下顺序申报）本单位提交材料客观真实, 并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日山西省排放污染物许可证申请表申请单位:联系人:联系方式:电子邮箱:（以上各项均为必填项）山西环境保护厅制二、产品产量及原辅材料消耗情况燃料煤: 万吨／年, 热值: 兆焦／吨, 硫份: %, 灰份% 燃料油: 万吨／年, 硫份: %燃料气：万吨／年, 硫份：%四、用水基本情况计量单位: （万吨／年）五、废水排放总表计量单位: （万吨／年）六、废气排放总表计量单位: （万标立方／年）（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》: 由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报, 一式二份, 其中一份报环保部门, 作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。

一、申请单位基本情况（表一）:《生产总值》: 为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。

《利税》: 为本次申请前一年度实际实现的利税总额。

《生产天数》: 为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。

《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数, 不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。

《年末固定资产》: 为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。

二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）:本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。

原辅材料超过4种的, 只填报消耗量最大的4种。

两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的, 可以合并填报并注明。

排污许可证申请表（试行）（首次申请口延续口变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）:技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息二、大气污染物排放(一)排放口(2)对于不规则形状排气筒，填写等效内径。

表7废气污染物排放执行标准表(2)新增污染源必填。

(3)如火电厂超低排放浓度限值。

三、水污染物排放（一）排放口表11废水直接排放口基本情况表注：（1）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标：纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（2）指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。

（3）指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如11I类、IV类、V类等。

（4）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（5）废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。

深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。

在备注中填写。

四、环境管理要求(一)自行监测注：(1)指气量、水量、温度、含氧量等项目。

(2)指污染物采样方法，如对于废水污染物：”混合采样(3个、4个或5个混合)”“瞬时采样(3个、4个或5个瞬时样)”；对于废气污染物:“连续采样”“非连续采样(3个或多个)”。

(3)指一段时期内的监测次数耍求，如1次/周、1次/月等。

(4)指污染物浓度测定方法，如测定化学需氧量的重辂酸钾法、测定氨氮的水杨酸分光光度法等。

附2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日—19—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投—20—产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。

（7）列出环评批复文件文号或备案编号。

（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。

（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56 号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。

（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。

（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。

（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。

排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）【模板】排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

附件1：江苏省排污许可证申请表一、申请单位全然情况〔申请单位填报、环保部门核定〕二、水污染物排放申请许可情况〔申请单位填报、环保部门核定〕三、申请单位需附相关材料四、申请单位申明：本单位提交材料客瞧真实，并担当相应责任。

申请单位〔盖章〕年月日五、发证单位审批意见〔环保部门填报〕附件2：江苏省排污许可证变更申请表一、申请单位全然情况〔申请单位填报、环保部门核定〕二、水污染物排放申请许可情况〔申请单位填报、环保部门核定〕三、申请单位需附相关材料四、申请单位申明：本单位提交材料客瞧真实，并担当相应责任。

申请单位〔盖章〕年月日五、发证单位审批意见〔环保部门填报〕附件3：江苏省排污许可证年度报告表一、申请单位全然情况〔申请单位填报〕二、申请单位需附相关材料三、申请单位申明：本单位提交材料客瞧真实，并担当相应责任。

申请单位〔盖章〕年月日四、年审单位审批意见〔环保部门填报〕附件4：江苏省排污许可证连续申请表一、申请单位全然情况〔申请单位填报、环保部门核定〕二、水污染物排放申请许可情况〔申请单位填报、环保部门核定〕三、申请单位需附相关材料四、申请单位申明：本单位提交材料客瞧真实，并担当相应责任。

申请单位〔盖章〕 年月日五、发证单位审批意见〔环保部门填报〕附件5：江苏省排污许可证注销登记表附件6：排污许可申请材料接收凭证编号：〔年度〕第号申请人：申请事项：接收材料名目：接收方式：接收地点：接收时刻：申请人签字及联系方式：【申请人采纳邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式：〔本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执〕年月日附件7：排污许可申请受理通知书〔文号〕：年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请〔补正〕材料。

经审查，你单位所提交的排污许可申请书及上述〔补正〕材料齐全，符合法定形式，现予受理。

特此通知。

〔联系人及联系方式〕〔排污许可专用章〕年月日附件8：排污许可申请材料补正通知书〔文号〕：贵单位递交的申办排污许可证材料已收阅，经审核，尚缺以下申请材料〔打√项〕，需补充材料后交我局受理。

排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日1 / 19一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

2 / 19（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。

（7）列出环评批复文件文号或备案编号。

（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。

（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。

（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。

（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。

（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。

排放污染物许可证申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日申请单位基本情况单位全称：法人代表：联系电话：传真号码：环保负责人：联系电话：单位地址：设区的市县（市、区）乡、镇及街（道、路）号邮政编码: □□□□□□地区代码: □□□□□□单位类别码: □隶属关系码: □企业规模码: □注册类型码: □□□行业代码: □□□□申报登记码: □□□□□□□□□□□□废水污染物排放申请内容末部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！填表人：审核人：负责人：废气污染物排放申请内容部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！填表人：审核人： 负责人：固体废物排放申请内容部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！填表人： 审核人：负责人：噪声排放申请内容填表人：审核人：负责人：注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。

部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！.废水污染物排放审批意见经办人：审核人：负责人：废气污染物排放审批意见经办人：审核人：负责人：固体废物排放审批意见经办人： 审核人：负责人：噪声排放审批意见经办人：审核人：负责人：注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。

.填写说明1、申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。

有条件的打印亦可。

2、单位全称必须与单位公章完全一致。

3、基本情况、申请内容、削减方案和申请事宜有关说明由申请单位填写。

排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按小于现状申请。

有效期末排放量，填写削减方案实施后的预期排放量。

4、审批意见和审批意见有关说明由颁证的环保行政主管部门填写（其中《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第九条第一款所列单位，由设区的市环保行政主管部门填写初审意见）。

5、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须是已领取过《排放污染物临时许可证》且符合《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第十条规定条件要求的单位。

附件2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日—3—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—4—注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

附2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日—19—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投—20—产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。

（7）列出环评批复文件文号或备案编号。

（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。

（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56 号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。

（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。

（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。

（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。

排污许可证申请表
企业名称
企业地址
法人姓名联系电话
传真邮编
企业类型所属行业
主要产品职工人数
国民经济行业
产品水耗
分类代码
产品能耗排污口整治情况原料用量
需要说明解释的问题：
污染物名称实际排放浓度国家标准值排放总量
（吨/年）
总量控制指标值
（吨/年）
污染物排放
去向
排污总量审核意见：
年月日排放污染物许可量核定结果：
年月日发证机关核准意见：
年月日
《排污许可证申请表》填表说明
1、《排污许可证申请表》必须用黑色签字笔或钢笔填写，字迹清晰，
不得涂改。

有条件的打印亦可。

2、页首企业名称处加盖申请单位公章。

3、排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按不大
于现状申请。

4、排污总量审核意见由县区环保行政主管部门填写。

5、排放污染物许可量核定结果和发证机关核准意见由颁证的环保行
政主管部门填写。

6、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须是符合《延安市排放污
染物许可证管理暂行规定》要求的单位。

7、各级环保行政主管部门应对申请单位所填内容及提供的材料等进
行严格审核。

不符合要求的，一律退回申请单位，待材料齐全且符合要求后方可受理。

XX省排污许可证申请表
XX省环境保护局制XX市环境保护局：
根据《中华人民XX国水污染防治法》、《中华人民XX国大气污染防治法》、《中华人民XX国行政许可法》、《中华人民XX国水污染防治法实施细则》、《XX省实施施<中华人民XX国水污染防治法>办法》、《XX省大气污染防治条例》等相关法律法规规章的规定，现予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。

特报送你局申请批准，请你局予以查收。

附件：1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
一、单位基本情况
注：※项目由环保局填写。

二、废水总量指标汇总
废水排污口限量指标表
注：该表数量与排污口个数一致三、废气总量指标汇总
废气排气筒限量指标表
注：该表数量与排气筒个数一致四、固体废弃物排放情况
五、噪声排放情况
六、审核意见。

江苏省排污许可证申请表
格式文书一
江苏省排污许可证申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）
—1 —
—2 —
二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
—3 —
三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
—4 —
四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
—5 —
污染物排污权有偿使用和交易情况
—6 —
—7 —
五、申请单位需附相关材料
六、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

—8 —
申请单位（盖章）
年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）
—9 —
江苏省排污许可证变更申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）
—10 —
—11 —
二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
—12 —
三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
—13 —
四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
—14 —
污染物排污权有偿使用和交易情况
—15 —
—16 —
五、申请单位需附相关材料
六、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

—17 —
申请单位（盖章）
年月日
七、发证单位审批意见（环保部门填报）
—18 —
江苏省排污许可证年度报告表
一、申请单位基本情况（申请单位填报）
二、申请单位需附相关材料
—19 —。

《排污许可证申请表》Array污染物排放许可证申请表
排污申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
内蒙古自治区环境爱护局制
填表讲明
1. 申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报追究责任。

2. 申报单位所在旗县（区）环保行政主管部门对申报情形进行初步审核，并在表（一）中加盖审核单位公章。

3. 发证机关的下一级环保行政主管部门对申报单位申请情形进行审核填写表（五），注明经办人、审核人和负责人，加盖审核单位公章。

4. 发证机关对申请单位和下一级环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（六）中写明最终的要紧污染物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。

注明经办人、审核人和负责人，加盖审批单位公章。

5. 本申请表一式三份，发证机关签署最终意见并加盖公章，一份存档，一份由下一级环保行政主管部门备案，一份由申请单位储存，作为日常环境治理的依据。

6. 在审核企业申请材料中，需要核查时，环保行政主管部门应到现场调查。

7. 操纵排放总量是各级环保行政主管部门给排污申请单位在“十一五”期间核定的排放总量。

表一：申报单位差不多情形表
表二：水污染物排放总量指标申请表
注：多个废水排放口的企业，复制本表分不填写。

表三：集中排放大气污染物总量指标申请表
注：1、＊关于工业尾气，此栏填写车间（工段）及废气种类。

2、多个集中排放烟气的，复制本表分不填写。

表四：无组织排放大气污染物总量指标申请表
注：多个车间的企业，复制本表分不填写。

表五：排放总量审核汇总表
表六：发证机关审批意见。

排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：XXX有限公司注册地址：XXXX行业类别：其他纸制品制造，热力生产和供应生产经营场所地址：XXXX统一社会信用代码：XXXXXXXXXXX法定代表人（主要负责人）：XX技术负责人：XX固定电话：XXXXXXXX移动电话：XXXXXXXXXXX企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表—2—（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。

排污许可证申请表 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998排污许可证申请表单位名称：____________________________________________ 单位住所：____________________________________________ 生产经营场所地址：____________________________________ 法定代表人（主要负责人）：_____________________________ 环保联系人：_______________联系方式：_________________排放重点污染物及特征污染物种类：______________________ 一、申请持证单位基本情况*重点排污单位是指国家、省、市级重点环境监控企业，燃煤发电机组和集中供热设施的燃煤热源生产运营单位、钢铁冶炼企业、水泥熟料生产企业、平板玻璃生产企业、城镇和工业污水集中处理设施的运营单位、垃圾集中处理处置单位、危险废物处理处置单位。

*不够可另附页。

*生产场地和排污口分布平面示意图应明确排污口的数量、位置、编号。

二、申请许可事项1、排污口2、污染物排放浓度*废水排放去向：接管企业填排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的名称；*排放方式：间歇排放或连续排放。

3、排污单位废水污染物申请排放量单位：吨/年4、排污单位废气污染物申请排放量单位：吨/年*没有污染物削减要求的企业可不填。

三、排污权交易情况记录（一）排污权有偿使用情况（二）排污权交易情况四、需要提交的附件（电子版，单个文件大小不超过200M）。

格式文书一浙江省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码中心位置经度中心位置纬度□□□□□□-□(□□) □□□°□□′□□″□□°□□′□□″单位地址市县(市、区)镇(街道、乡)路号法定代表人联系电话环保联系人联系电话所属行业所在流域环境空气质量标准水环境质量标准生态功能区划项目类型□□□1、新建项目；2、现有项目；3、改扩建、技改项目生产（经营）范围产生污染物的主要工艺、设备废水处理工艺废气处理工艺污染物排放标准主要产品名称 1 主主要产品名要称 2 产主要产品名品称 3 产主要产品名量称 4 主要工艺流程：主要设备名称规格型号数量处理能力（吨/日）处理能力（标立方米/小时）废水：废气：产量产量产量产量废水排放量（吨/年）许可排放浓度许可排放总量总量减排要求主要污染物种类（ mg/L）（吨 /年）纳管排环境纳管排环境数量时限二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）许可排放浓度许可排放总量总量减排要求主要污染物种类3（ mg/m）（吨 /年）数量时限四、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1．建设项目环境影响评价批复文件2.建设项目竣工环境保护批复文件3．污染物排放监测报告（最近一年）4．《排放污染物申报登记统计表》5．建设项目试生产（运行）批复文件6．申请单位组织机构代码证7．工商营业执照或申请单位名称预先核准登记通知书等合法经营资质证件；法人身份证复印件8．规范化排污口相关材料；重点排污单位污染物排放自动监控装置的验收材料9．主要污染物种类、浓度和总量控制指标（由所在地环境保护行政主管部门认定盖章）10．现有企业提供原排污许可证正、副本11．其他－－备注： 1、以上材料可提供复印件。

2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第三项材料。