三级甲等中医院针灸推拿科病历模板.doc

仙桃市中医院

姓名：罗红霞住院号： 18762

首次病程记录

2012年 10月09日 09时40分

患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入

院。

患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒

畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加

重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见：

患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左

右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无

明显变化。

既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。

体格检查

T:36.8 ℃P:60 次/ 分R:20 次/ 分BP:110/75mmHg

神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见

黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆, 直径 3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。

腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常 , 生理反射存在，病理反射未引出。

望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。

闻诊：无特殊异味。

切诊：脉弦紧。

专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右

侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验 (-), 余病理反射未引出。

门诊资料：暂缺。

姓名：罗红霞住院号： 18762

初步诊断：

中医诊断： 1. 项痹病（风寒痹阻）

西医诊断： 1. 颈椎病（神经根型）

中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以" 颈部僵痛伴双上肢窜

痛麻木 " 为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。患者夜卧受凉，风寒入侵，致颈部肌

肉、筋脉痉挛，脉络不通，故不通则痛，出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。舌质淡，苔

薄白，脉弦紧，此为外感风寒之象，故此病症为风寒痹阻。

西医诊断依据：1、患者，罗红霞，女，40岁。以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重

一天”收入住院。 2、查体：体温 36.8 ℃，脉搏 :60 次 / 分，呼吸 :20 次/ 分，血压 110/75mmHg。颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等

活动功能部分受限 , 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验(-), 余

病理反射未引出。

鉴别诊断：

中医鉴别：与肩凝症相鉴别，临床见肩部窜通，遇风寒痛増，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，关节活动受限。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧，故可鉴别。

西医鉴别：与偏头痛相鉴别，典型偏头痛的发作先兆是视力障碍，如出现闪彩、暗

点等，之后出现剧烈偏头痛，疼痛常在颞、额、眼眶处，为胀痛、跳痛，可伴有恶心、呕吐、眩

晕出汗等症状，每次发作持续数小时，随后症状消失，可有家族史，影像学 CT可助鉴别。诊疗计划：

1.本病符合项痹的诊疗方案，实施项痹的诊疗方案。

2.专科 II 级护理，普食。

3.完善相关辅助检查，待结果回报后再行调整治疗方案。

4.中医治疗予以祛风散寒，祛湿通络为治则，给予“羌活胜湿汤加减”治疗，全方

以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以

川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。拟方如下：

羌活 15克独活15克防风15克藁本10克

姓名：罗红霞住院号： 18762

炙甘草 15克川芎15克

共三剂，日一剂，中煎取汁5. 给予中成药颈复康冲剂口服，

蔓荆子 15克

300ml ，分三次餐后温服。

日 2次，一次 2袋，用于祛风散寒，通络止痛等治

疗。

6.中医特色治疗：针灸治疗，取穴随症调整；推拿手法治疗；颈肩部阿是穴拔罐治疗；颈椎牵引治疗；中药“骨伤痹痛液”痛点外擦等治疗。随症调整。

7.健教宣传：休息，保暖，保持心情舒畅，本病可治愈。

医师手签名：医师签名：赵爱发

2012年 10月10日 10时00分袁良勇主治医师查房记录

患者入院第二天，仍诉头有沉重感，颈部僵痛，双上肢麻木，颈部活动仍受限，无明显

好转。不能入睡，生活质量受到严重影响。查体：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生

理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+),臂丛神经牵拉试验(+), 压叩顶试验 (-),余病理反射未引出。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。入院辅助检查：颈椎CT示：颈椎生理曲度变直，C4-C7有退行性改变，C5-C6椎间盘向后突出。余未见明显异常。今袁良勇主治医师在调阅病历，仔细检

查，解析病情后指出：患者以颈部僵痛及双上肢麻木窜痛，活动受限为主症。结合患者诸症

状，符合项痹病（风寒痹阻）的诊断。

处理： 1. 继续予以“祛风散寒，祛湿通络”治疗，给予“羌活胜湿汤加减”，全方以羌活、

独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆

子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。拟方如下：

羌活 15克独活15克防风15克藁本10克

炙甘草 15克川芎15克蔓荆子15克

日一剂，中煎取汁300ml, 分三次餐后温服。

2.余治疗方案暂时不变，密切观察患者病情变化情况，请上级医师指导诊治。

医师手签名：医师签名：赵爱发

2012年 10月11日 10时00分徐泽彷科主任医师查房记录