病例分析：冠心病合并糖尿病、高血压的病例分析

住院病历科别：科住院号:201：XXX籍贯：XXX性别：女出生：1944年3月24日年龄：69岁民族：汉现住址：育才小区婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2012年11月28日上午9时0分病史述者：本人病历完成日期：2012年11月28日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。

在临河人民医院诊为高血压，冠心病。

昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。

以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。

既往史：既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。

否认有肝炎、结核等病。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。

无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。

消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

分泌及代系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。

神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

入院志姓名：XXX 籍贯：甘肃***性别：女出生地：年龄：36岁家庭住址：*******职业：农民入院日期：2009-4-15民族：汉族记录日期：2009-4-15婚姻：已婚病史叙述者：本人主诉：间断心悸气短3年，伴双下肢浮肿1月。

现病史：患者自诉于3年前无明显原因出现心悸气短、间断发作，活动后尤著，伴口渴多饮，就诊“第四军医大学西京医院”，诊断“1.冠心病2.糖尿病”，经行冠脉支架置入术后，长期服用“氯吡格雷、阿司匹林、二甲双胍、达美康”，病情平稳，血糖维持在8.0mmol/L。

本次入院前1月无明显诱因出现双下肢水肿，伴头晕心悸加重，随入院，以“糖尿病，冠心病”收住入院，发病后无发热、咳嗽咳痰、腹痛腹泻，无意识障碍及抽搐。

既往史：既往有高血压病和胆结石病史10余年，多年长期服用“卡托普利、硝苯地平”治疗，血压稳定，胆结石未做特殊治疗，否认曾有肝炎、结核、伤寒等急慢性传染病史，否认此前曾有外伤、药物及食物过敏史。

预防接种史不详，无输血及手术史。

个人史：出生原籍，无异地久居史，未到过疫区及传染病区，无特殊嗜好及生活习惯，否认曾有精神创伤病史。

月经婚育史：15岁26-27/3-5，1986年4.26已闭经，既往无痛经及白带史，适龄结婚，身体健康，夫妻和睦。

家族史：否认家族性,传染性及遗传性疾病。

体格检查T：36℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：180/90 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，主动体位，步入病房，言语流利，问答切题；全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆前正中线距锁骨中线8cm.心率68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫非氏征阴性，肠鸣音存在，胃区无振水音，双肾叩痛阴性；脊柱四肢正常无畸形，活动自如。

254 CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.10 No.12 June20202020年6月第10卷第12期·病例报告·冠心病合并2型糖尿病患者的抗血小板治疗病例分析武 洋 李贝贝 孙明明 江宇峰 周宇翔 王梦迪▲安徽省利辛县人民医院临床药学室，安徽利辛 236700[摘要] 冠心病是一种猝死率高、危害严重的常见疾病，抗血小板治疗是冠心病管理的基石。

冠心病和2型糖尿病的关系非常密切，冠心病合并2型糖尿病患者的抗血小板药物治疗尤为重要。

本文选取1例冠心病合并2型糖尿病的患者，临床药师全程参与患者的抗血小板药物治疗，并对其抗血小板药物治疗方案进行分析，及时发现不合理用药问题，优化治疗方案，临床药师在抗血小板药物治疗中发挥重要作用，降低了心血管事件发生风险，维护临床用药安全。

[关键词] 抗血小板药物；临床药师；病例分析；用药安全[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2020）12-254-03Case analysis of antiplatelet therapy for a patient with coronaryheart disease complicated with type 2 diabetes mellitusWU Yang LI Beibei SUN Mingming JIANG Yufeng ZHOU Yuxiang WANG Mengdi Department of Clinical Pharmacy,Lixin County People’s Hospital,Anhui,Lixin 236700,China[Abstract] Coronary heart disease is a common disease with high sudden death rate and serious harm.While antiplatelet therapy is the cornerstone of coronary heart disease treatment.Coronary heart disease is closely related to T2DM,and antiplatelet drug therapy is especially important for patients with coronary heart disease complicated with T2DM.In this paper,a patient with coronary heart disease complicated with T2DM was selected.Then the clinical pharmacists participated in the antiplatelet drug therapy of the patient in the whole process, analyzed the antiplatelet drug therapy plan,found the problems of irrational drug use in time,and optimized the treatment plan.The clinical pharmacists have played an important role in antiplatelet drug therapy,reduced the risk of cardiovascular events,and maintained the clinical medication safety.[Key words] Antiplatelet drug;Clinical pharmacists;Case analysis;Medication safety▲通讯作者冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是指由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉疾病，简称为冠心病。

进行了相应的调整，效果明显。

其余医师虽然接纳了药师的意见，但是未能对用药医嘱进行调整。

这可能是因为沟通不畅，药师自身对药学知识掌握的不足，缺乏经验，不能为医师提供有效的干预措施。

还有可能是因为医院管理制度松散，导致不合理医嘱频繁出现。

药师要通过对药方的审核，防范医师处方的差错，防范用药错误[9]。

因此，临床药师要不断提高自身专业知识水平，与医师、护士、患者等进行有效的沟通，医院也应加强对医嘱药方的点评。

总之，医嘱用药错误极大的威胁着患儿的生命安全，轻则造成医疗资源的浪费，重则导致患儿死亡。

这也对医院医疗安全的管理提出了更高的要求，各医务人员也应发挥出主观能动性，避免医嘱用药错误事件的发生[10]。

临床药师需有效识别和防范医嘱用药错误，与医师、护士、患者等进行有效的沟通和交流，提高其药学知识水平以审方技能，保证医嘱点评的规范化，为患者的安全用药做好保障。

参考文献[1]刘霞，施长城.儿科住院不合理用药现状和危险因素分析[J].中国医院药学杂志，2019，39（21）：2210-2215.[2]王燕.某院儿科门诊3467张抗菌药物处方用药及不合理用药的原因分析及其对策[J].抗感染药学，2019，16（9）：1533-1535.[3]赵倩楠，郭雪梅.研究在儿科临床用药安全预防中采取护理风险管理的临床应用效果[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（62）：123.[4]丁翠芳，刘卫.儿科门诊用药处方中常用药物的合理性分析[J].中国医药指南，2019，17（20）：52-53.[5]王艳华.儿科临床中抗生素的合理应用方法探讨[J].全科口腔医学电子杂志，2019，6（20）：152.[6]吴陶玲.儿科临床用药存在的护理风险与管理对策[J].中医药管理杂志，2019，27（13）：140-142.[7]金敏，张文涛，韩永鹏，等.92402张儿科门诊处方用药分析[J].中国医院用药评价与分析，2019，19（6）：745-747，751.[8]陈家仁，刘文燕.儿科门诊处方不合理用药调查分析[J].中国社区医师，2019，35（17）：9-10.[9]苏亚军，倪观锋，朱学鑫.我院2017年门诊儿科中药处方7012张用药分析[J].中国乡村医药，2019，26（9）：40.[10]张文，袁海玲，赵静，等.我院临床药师对儿科医嘱用药错误的审核分析[J].儿科药学杂志，2018，24（7）：42-44.高血压透析患者的血压控制一直是临床治疗的难题[1]，降压药物的选择和剂量调整是临床药师关注的重点。

病历-高血压、冠心病、糖尿病LT血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。

神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。

无烟酒嗜好，否认吸毒史。

婚育史: 已婚，20岁结婚，配偶健康，生育3男2女均体健。

家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查一般情况：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：160/95mmHg。

发育正常，营养良好，体型偏胖型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。

皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染，皮肤干裂、弹性差，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发稀少。

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大，及压痛。

头部头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。

眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。

鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。

口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。

有没有写好的冠心病病例例文病历概要要不？完整病历太长了。

患者男性，63岁，退休干部。

主诉：反复胸部剧痛6年，突然发作伴神志不清2小时。

现病史：患者于6年来反复出现前胸部剧烈疼痛，伴胸部紧迫感，发作时伴出汗、心跳，同时出现左肩及左上肢疼痛，每次发作持续2~3分钟，舌下含服酸甘油后缓解，在工作紧张或疲劳时发作频繁。

当日下午患者下班回家后，略感头晕不适，2小时前突然出现心前区剧烈闷痛，继之出现神志不清，急诊入院。

既往史：有高血压病史十余年，血压波动在21.3/13.3~22.6/14.7kPa(160/100—200/110mmHg)之间，伴头晕头疼。

偶尔服用“降压片”。

个人史：嗜烟、酒，烟每日1/2—1包，酒少量，喜食多脂食物，滹检：血压0，神志不清，呼之不应，瞳孔散大，两侧对称，心音及呼吸音均未听到。

临床诊断：急性心肌梗死，也不能排除颅内出血。

入院后经各种抢救治疗，心跳呼吸均未恢复而死亡。

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一例冠心病合并糖尿病高血压的病例分析冠心病是一种冠状动脉供血不足或完全中断引起的心肌缺血性疾病。

一般来说，冠心病患者常合并高血压和糖尿病，这样会增加患者的心血管事件的风险。

下面将介绍一个合并冠心病、糖尿病和高血压的病例。

病例：蔡先生，60岁，男性。

患有冠心病、糖尿病和高血压10年余。

他的主要症状是心绞痛和胸闷，且有时会出现短暂失去意识。

他曾在6个月前做过冠脉造影检查，结果显示他有多支冠脉狭窄。

此外，他的血糖控制不佳，血压也偏高。

他长期吸烟和饮酒，生活习惯不健康。

诊断：根据他的主要症状和冠脉造影结果，他被诊断为合并冠心病、糖尿病和高血压。

冠脉造影结果显示多支冠脉狭窄，心绞痛也支持了冠心病的诊断。

糖尿病的诊断基于他的高血糖水平和长期生活习惯不健康。

高血压的诊断是根据他长期血压偏高，血压读数超过140/90mmHg。

治疗：治疗方案需要针对冠心病、糖尿病和高血压进行综合管理。

首先，他应该改善生活习惯，戒烟和戒酒。

他需要进行严格的血糖控制，包括饮食调控、运动和药物治疗。

血压控制也非常重要，他可能需要服用抗高血压药物。

此外，他需要进行冠脉狭窄的治疗，可能需要行冠脉支架植入术或冠脉搭桥手术来改善他的冠脉供血情况。

预后：合并冠心病、糖尿病和高血压的患者的预后相对较差。

这些疾病相互影响，增加了心血管事件的风险。

因此，患者需要进行定期的随访，密切监测血糖水平、血压和心脏功能。

定期进行心电图、心脏超声和冠脉造影等检查，以便及时发现并治疗潜在的心血管问题。

预防：为了预防冠心病、糖尿病和高血压的并发症，个体应该改善生活方式，包括均衡饮食、适量运动、戒烟和限制酒精摄入。

此外，定期体检和血压监测也很重要。

如果有高风险因素，如家族史、肥胖和高胆固醇等，应及早进行相关检查和治疗。

这个病例展示了合并冠心病、糖尿病和高血压的患者需要综合治疗和管理。

通过改善生活习惯、定期随访和监测潜在的心血管问题，可以改善患者的预后。

预防措施也非常重要，可以帮助降低患者发展并发症的风险。

冠心病合并高血压疑难病例讨论
一、引言
在临床工作中，冠心病合并高血压是一种常见且具有挑战性的疾病组合。

本文将讨论一例冠心病合并高血压患者的疑难情况，并提供相应的讨论和解决方案。

二、患者资料
1.基本信息
患者性别、年龄、职业等个人基本情况。

2.主要症状和病史
患者的主要症状、病史，例如心绞痛、高血压的病程和治疗情况等。

3.辅助检查结果
包括心电图、冠脉造影、血压监测等辅助检查结果。

三、问题列表
详细列出本例中的疑难问题，例如症状控制困难、药物相互作用等。

四、疑难问题分析及解决方案
1.问题一：症状控制困难
详细分析症状控制困难的原因，例如心绞痛的触发因素、耐药性等，并提供相应的解决方案。

2.问题二：药物相互作用
分析可能存在的药物相互作用，包括冠心病和高血压治疗药物之间的相互影响，并提供调整和替代用药的建议。

3.问题三：手术治疗的选择
对于需要手术治疗的患者，分析不同手术方法的优劣势，提供相应的选择指南。

五、讨论与总结
1.讨论各种疑难问题的原因和解决方案。

2.总结本例疑难病例的经验教训，提供类似病例的参考指导。

六、附件
本文档涉及的附件详细信息，包括患者各种检查报告、影像资料等。

七、法律名词及注释
提供本文档所涉及的法律名词及其相应的注释，以便读者理解和参考。

冠心病高血压病历姓名：李某性别：男年龄：60岁民族：汉族住址：XXXX区XXXX路XX号联系电话：XXXXX主诉：胸闷气短、头晕乏力半年余，体检发现高血压5年，冠心病2年。

现病史：患者于半年前开始出现胸闷、气短，头晕乏力等症状，伴随精神疲倦、食欲不振等 discomfort。

初时症状较轻微，仅间断发作，但随着时间的推移，症状逐渐加重，频繁出现。

近期在一次体检中，发现血压偏高，测量值约为160/100 mmHg，除此之外无其他不适。

既往史：1. 曾患高血压5年，长期服用硝苯地平缓释片维持血压稳定。

2. 曾患冠心病2年，接受过冠状动脉介入手术治疗。

3. 无其他重大疾病。

家族史：患者的父母和兄弟姐妹无高血压和心血管疾病史。

个人史：患者平时饮食有节制，不吸烟不饮酒。

长期从事办公室工作，缺乏运动。

体格检查：一般情况可，精神欠佳，面色稍苍白。

血压读数为150/95mmHg，心率78次/分钟，呼吸平稳，体温正常。

心肺听诊：心音齐，无明显杂音，无心包摩擦音；肺部呼吸音清晰无异常。

辅助检查：心电图（ECG）：ST段轻度下降，T波轻度低平。

血常规：血红蛋白正常，白细胞计数正常。

血生化：血脂异常、肝肾功能正常。

超声心动图：左心室功能正常，冠状动脉无异常。

诊断：1. 冠心病（稳定型）：近2年可查及心电图改变，无心肌梗死发作；2. 高血压（Ⅱ期）：血压长期控制不理想。

治疗方案：1. 给予抗高血压治疗：- 药物治疗：继续口服硝苯地平缓释片5mg，每日一次；- 饮食控制：限制盐摄入，适量增加蔬果摄入；- 加强锻炼：每天进行适度有氧运动，如散步、游泳等；- 定期复查：每月随访一次，监测血压变化。

2. 给予冠心病治疗：- 继续口服阿司匹林75mg，每日一次，抗血小板凝聚，预防血栓形成；- 长期维持抗凝治疗；- 心脏康复：推荐参加心脏康复计划，包括锻炼、心理疏导等；- 定期复查：每半年进行一次心脏超声检查，评估治疗效果。

预后及随访：预后：冠心病和高血压是慢性疾病，需要长期治疗和管理。

临床经验90冠心病指致死率极高的冠状动脉面积狭窄疾病，糖尿病是导致冠心病的主要因素。

目前，全球冠心病发病率呈上升趋势，相关数据显示其并发症中，以冠心病的发病率最高。

在临床上，医护人员要及时治疗冠心病合并糖尿病。

本文在常规治疗的基础上，采用瑞舒伐他汀治疗冠心病合并糖尿病，并取得满意效果，现进行如下报道：1资料与方法1.1临床资料选取2012年9月-2013年9月的患者48例，完全符合《中国糖尿病防治指南》（2004年版）的诊断标准，以及《内科学》（第6版）中冠心病的诊断标准。

48例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组24人，男性16例，女性8例，平均年龄66.5岁，心脏病史5-15奶奶，平均病史14.6年；对照组24人，男性10例，女性14例，平均年龄68.4岁，心脏病史4-12奶奶，平均病史13.2年。

两组患者在性别、年龄和心脏病病史方面无显著性差异（P>0.05）[1]。

1.2方法对照组采用一般药物治疗，根据患者血液中含糖量的高低选择相应的治疗药物。

如果一般药物治疗效果不明显，可以采用胰岛素皮下注射治疗。

患者服用硝酸异山梨醋，每日3次，每次10mg，帮助患者扩张冠状动脉。

治疗组在采用一般治疗的前提下，采用瑞舒伐他汀治疗,每日1次，每次10mg。

两组患者的治疗疗程为84天。

1.3观察指标对比两组患者前后的血糖、血清超敏C反应蛋白、甘油三醋、胆固醇、LDL-C(低密冠心病合并糖尿病48例临床分析段雪芳云南省监狱管理局中心医院 云南省昆明市 650216【摘　要】目的：了解冠心病合并糖尿病的治疗方法；方法：选择48例冠心病患者，随机分为治疗组和对照组，每组24例。

对照组采用常规指，依据患者血糖选择相应的治疗药物，可以在必要时进行胰岛素的皮下治疗，并应用硝酸异山梨醋。

治疗组在对照组的基础上，采用瑞舒伐他汀。

结果：两者患者治疗后的各项指标均得到明显改善，治疗组患者CRP、TC、LDL-C下降比较明显，HDL-C下降更明显；结论：瑞舒伐他汀可以有效地降低血清中的CRP，抑制斑块内炎症的发生，值得临床广泛应用。