学生家庭背景情况调查问卷⊙时间⊙学生各位家长和同学：您好！欢迎加盟我们的班集体！这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。
我采集这些信息的目的作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。
因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受。
这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。
要做到这样,我必须先全面、科学地了解学生的情况。
否则，我说出的话可能会误导家长和任课教师。
我采集这些信息的用途我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况,综合后有针对性地帮助该同学,也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。
凡是涉及家庭隐私的内容,我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员.家长、学生本人填写的时候,有些项目，如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道,如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。
另外,这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写.切记：此调查表必须亲自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！此致你们的朋友、合作者：（温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”,需要描述的问题请您用文字描述。
描述问题的文字越详细越好，如留空格不够,可以另外附纸。
）1．您的家庭住址(具体到单元、门牌号）_______________________________________________________________2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量)：爸爸□妈妈□其他□ (请填具体姓名和与学生的关系)3．您的家庭类型（家庭成员仅计算到爸爸、妈妈、子女)：家庭成员健全□家庭成员不健全□4．家庭成员健全型请填写（1）家长与孩子的亲情关系:爸爸妈妈与孩子有亲情关系□爸爸与孩子有亲情关系，妈妈没有□妈妈与孩子有亲情关系，爸爸没有□爸爸妈妈与孩子均没有亲情关系□（2）家中除了爸爸、妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□5．家庭成员不健全型请填写（1）什么原因导致家庭成员不健全天灾□交通事故□疾病□离异□失踪□（2)缺少哪一位家庭成员：爸爸□妈妈□（3）家中除了爸爸或妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的)：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□6．妈妈的受教育程度（1)学历：小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□专业②文科类□专业(3）中专、大学受教育类型：①教育类□什么专业②非教育类□什么专业7．爸爸的受教育程度（1)学历：小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□(2）中专、大学受教育类型：①理工类□什么专业②文科类□什么专业（3）中专、大学受教育类型：①教育类□什么专业②非教育类□什么专业8．妈妈的工作情况(1)在职情况:在职□全职妈妈□9．爸爸的工作情况(1)在职情况：在职□全职爸爸□10．请妈妈或爸爸填写：您感觉孩子具备了哪些优点和缺点？具体体现是什么？是否是受到了妈妈或爸爸的影响？11．请爸爸或妈妈填写：孩子是由谁带大的？几岁的时候分床睡的？生活中比较依赖谁？12．请爸爸或妈妈填写：孩子是否受爷爷、奶奶、外公、外婆的影响？具体体现是什么？您感觉孩子还曾明显的受到哪位家庭成员（叔、姑、舅等）的影响？具体体现是什么？13．请爸爸或妈妈填写:你们希望孩子做个什么样的人？你们为此做了哪些努力？孩子是主动还是被动的？（比如上特长班、对孩子的哪些方面进行专门培养等等.）14．请爸爸或妈妈与孩子一并填写：您感觉对孩子的培养最成功的地方是什么？描述一下成功的事例。
