护理查房记录查房时间：2015年7月16日5PM主持者：护士长主查者：高责护士：协查者：初责护士：参加人员：各层级护士19人，学生5人查房形式：典型护理案例查房查房目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法查房地点：儿科示教室、儿科病房一、示教室：病历资料汇报1.主持者：护理查房的目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法2.汇报病例资料：初责护士：（1）基本资料：姓名：性别：年龄：岁入院时间：2015-07-12住院号：主诉：发热20余天，咳嗽4天。
（2）病史摘要：现病史：患儿于2015年6月22日左右无明显诱因出现发热，热峰达40C，气促，发热时有肌肉疼痛，无关节痛，四肢乏力，胸腹部、下肢散在分布皮疹，热退后皮疹消退，肌肉疼痛缓解，至当地医院住院，诊断为“幼年特发性关节炎（全身型）？”，经过治疗以后仍发烧不退，7月8日出现咳嗽，无胸闷胸痛。
今日我院急诊查胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。
7月12日由急诊以"发热查因：幼年类风湿性关节炎？肺结核？"收入院。
入院症见：患儿神清，精神一般，发热，气促，全身乏力，偶有咳嗽，腕关节、踝关节关节肿胀，肤色如常，肤温高，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，大便干，小便可。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
既往史：无入院诊断：中医诊断：1.湿温肺胃热盛西医诊断：1.发热查因：幼年类风湿性关节炎？川崎病？实验室检查：查血示：白细胞：22.56 X 10A9/L，血红蛋白：73 g/L，血小板总数：448X 10A9/L :中性粒细胞比：93.7%,淋巴细胞比：4.7%。
C反应蛋白：177 mg/L肝功：ALT （谷丙）49U/L、AST（谷草）17U/L ;铁蛋白：1725.44ng/ml , 抗链“O' 143IU/ml，血沉65mm/h,淋巴细胞检查未见明显异常。
流感病毒B 抗体IgM阳性，彩超示肠系膜淋巴结可见（10.7mm*4.6mm,全腹部CT示：1. 肝脾大；2.左侧胸腔少量积液；盆腔少量积液。
心脏彩超示：1.二尖瓣反流（轻微） ; 2.左室假腱索声像。
骨髓细胞涂片检查：1.中性粒细胞增多、左移伴中毒性改变；2.增生性贫血。
胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。
（3）简要治疗经过：入院后给予完善相关检查，治疗上予吸氧缓解呼吸困难，一级护理，心电监护及血氧饱和度监测生命体征，静滴还原型谷胱甘肽钠、维生素b6、肌苷护肝，静滴头抱曲松钠及哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，口服补液盐川补充体液，口服泰诺林退热；13/7日仍予持续中流量面罩吸氧，于局麻术下行左髂后骨髓穿刺术，予静注人免疫球蛋白增强免疫力；口服复方川贝枇杷止咳露、小儿宣肺止咳颗粒宣肺化痰，异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入治疗气喘，口服布洛芬混悬液退热。
（4）治则：清泻肺胃实热，兼以生津为法。
（5）患儿目前状况：神清，精神可，暂无发热，气促较前缓解，全身乏力较前好转，少许咳嗽，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，口渴欲饮，大便可，小便可。
二、床边：中医四诊收集1.物品准备：听诊器、血压计、手电筒、压舌板、手消毒液等。
专科用品：无2.四诊及专科资料收集：高责护士：望：患儿神志清楚，面色如常，形态自如，舌淡红，苔白厚。
闻：患儿身上、口中无异味、呼吸无异味。
问：第1胎，足月顺产。
出生无窒息史，无病理性黄疸史，母乳喂养，按时添加辅食，按当地防疫部门要求预防接种。
母亲孕期体健，无特殊服药史。
生长发育与同龄儿相仿。
否认家族性遗传病史，纳眠可，大小便调。
切：腹平坦，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，腹部无包块；肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩击痛，无移动性浊音，无关节肿大，全身皮肤温，多汗, 脉数。
专科体查：全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，眼眶无凹陷，无眼睑水肿，咽部充血(+)，双扁桃体I度肿大。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓未见异常，三凹征(-)，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
3.健康宣教：高责护士：(1)生活起居：保持病室安静，保持床单位整洁，室内空气流通，温、湿度适宜。
每日空气消毒，减少探视，防止交叉感染。
指导家属给患儿穿棉质衣物，保证卧床休息，减少体力消耗，减轻心脏负担，防止脾破裂。
指导患儿和家属养成良好的卫生习惯。
(2)饮食调护：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食；可多食用鱼类、牛奶、鸡蛋、植物油，少用动物油，动植物脂肪比例为2:1 为宜，以色拉油、玉米油、橄榄油、葵花籽油和鱼油为佳。
可适量食用富含维生素E/C/A/B等丰富的蔬菜和水果，如萝卜、豆芽、紫菜、洋葱、海带、木耳、干果(栗子、核桃、杏仁、葵花籽)及草莓、乌梅、香蕉，及含水杨酸的西红柿、橘柑、黄瓜等。
逐步增加粗纤维食物，保持大便通畅；保持足够热量摄入，补充足够的水分，改善患儿长期的消耗。
为防止进食过多致胃膨胀压迫心脏而增加心脏的负担，应采用少量多餐，加强口腔护理，饭后盐水漱口。
(3)情志调护：向其家属认真讲解幼年类风湿性关节炎的疾病特点、预后等，并在接触患者时表现出助人为乐的品格，取得患者信任，与患者建立良好护患关系，从而帮助患儿及家属消除焦虑和恐惧感。
同时，护理人员应加强与患者的沟通，针对不同的患者的心理状态、耐心地进行疏导，积极地帮助患者家属了解幼年类风湿性关节炎的基本知识，积极地配合治疗，为其创造良好的治疗和休养的环境，争取早日康复。
(4)服药注意事项：患儿中药汤剂宜温服，少量多次。
(5)临证指导：患儿发热时，应卧床休息，减少活动，予清淡、易消化的半流质，体温超过38.5 C时，给予退热药口服，予温水擦浴，多饮水，加强对生命体征的观察，患者的体温如果持续发烧，持续的物理降温，冰敷头，全身温水擦浴应用解热药，必要时，注意观察治疗后的温度。
出汗多，及时更换衣服，保持皮肤清洁，注意血压和尿量，补充水分，防止休克。
鼓励患者进食易消化，清淡饮食，多吃水果，补充维生素。
保持病室安静，卧床休息，减少体力消耗，减少心肌耗氧量及心脏负担。
避免剧烈运动，防止肝、脾破裂。
注意临症的观察，做好口腔及全身皮肤护理，安抚患儿，稳定其情绪，积极配合治疗。
三、示教室：1.护理过程的资料汇报：初责护士：(1)入院时的护理问题及已实施的护理措施1)体温过高与感染有关1.环境调整与休息。
室内定时通风换气(应避免对流)，室温控制在18-22 C, 湿度55%-60%为宜；嘱卧床休息，减少活动；被褥要轻暖，穿衣不要过多，内衣应宽松，以免影响呼吸，使患儿感觉舒适，禾打休息；各种操作应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。
2.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食，鼓励多饮水或饮料。
3.密切监测体温变化，注意热型及伴随症状，注意观察患儿是否伴有皮疹、眼部受损及心功能不全表现，有无脱水体征，采取相应护理措施：低热时给予物理降温，如冰袋外敷、温水擦浴等。
高热时，可针刺耳尖点刺放血。
口服退热药后，如体温骤降，面色苍白，出冷汗或药后无汗，体温继续升高或热盛风动抽搐时，立即报告医生，配合处理，汗出热退时宜用温毛巾或干毛巾擦干汗液，更换汗湿衣服，避免受凉，衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。
4.遵医嘱使用抗炎药物进行病因治疗，必要时予吸氧，观察、记录降温效果。
2)气体交换受损与胸膜增厚、胸腔积液有关1、保持室内适宜的温湿度，鼓励患儿多饮水，防止痰液粘稠不宜咳出。
予半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。
遵医嘱给予中流量面罩吸氧，4-61/min，同时保持吸氧装置通畅。
2、监测血氧饱和度，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，教会有效咳嗽的方法。
3、指导家长帮助患儿翻身，拍背方法：五指并拢，稍向内合掌成空心状，指导其家长有节奏的自下而上、由外向内轻轻叩打，以利于分泌物排出。
4、及时清除患儿口鼻分泌物，遵医嘱使用异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入止咳。
3）活动无耐力与机体消耗增多、气促、贫血有关1、全身乏力时，嘱患儿卧床休息，减少活动，协助生活起居。
2、循序渐进地进行活动，下床活动前可先于床上活动身体，活动时应有陪人。
3、指导和协助病人进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的事情。
4、鼓励和协助病人适当下床活动，促进体力恢复，同时须严防摔伤。
4）焦虑与对本病预后缺乏信心有关1、主动向家属及患儿介绍病区环境，为患儿安排环境良好的病室，向患儿家长做入院宣教，消除家长的焦虑与紧张心情，帮助家长熟悉就医环境。
2、家长的情绪直接影响患儿的康复。
护士应多与家长沟通，了解其心理状态，介绍病情的发展、转归等各个阶段的注意事项及配合治疗，鼓励患儿配合治疗，树立信心。
3、对患儿和家长提出的问题尽可能倾听，合理的要求尽可能满足，暂不能满足的，应耐心解释，倾心交流，建立良好的护患关系。
4、关心和爱护患儿，增强患儿的自我照顾能力及信心。
5、对患儿及家属提出的疑问给予明确、有效的答复，以消除其顾虑。
6、对患儿主动合作的态度，给予及时肯定和鼓励。
（2）患儿目前状态入院后通过上述的护理措施的落实，现患儿神清，精神一般，无发热，气促较前缓解，全身乏力较前好转，少许咳嗽，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节肿胀、关节痛，纳眠一般，口渴多饮，大小便可。
（3）患儿目前的护理难点类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等2.组织讨论：高责护士：（1 ）辨证分析：入院时通过望、闻、问、切，四诊合参，本病属于祖国医学“湿温病”范畴，证属“肺胃热盛证”。
缘患儿脏腑娇嫩，形气未充，温热之邪从口鼻而入，侵于肺卫，肺失宣肃，肺津因之熏灼凝聚为痰，痰热胶结，闭阻于肺，故见发热、咳嗽、气急鼻煽；邪犯脾胃，水湿困脾，则见全身乏力；热毒进入气分，化火化毒，肺胃热甚，则大热大汗；舌红，苔黄厚，脉滑数均为佐征。
本病病位在肺脾胃，以实为主。
积极治疗，预后尚可。
(2 )讨论：1、高责护士：入院后通过上述的护理措施的落实，现暂无发热，但仍有继续发热的可能，仍应继续密切观察病情，对症处理。
现针对该患儿的进一步的康复护理措施及湿温的中医治疗的研究展开讨论。
2、初级护士：患儿发热可采用中医疗法退热，我科的退热散调水熏洗，推拿天河水、退六腑等穴位，耳尖放血退热。
3、高级护士：患儿血色素较低，应观察有无皮疹，大便黑，小便红等出血症状，血色素持续减低，不排除嗜血综合征的可能，发现异常及时报告医生积极处理。
4、高级护士：患儿贫血，可多食用补血养血的食物，如红豆、红枣、黑木耳等；患儿乏力，可食用西洋参补气，淮山、薏米粥祛湿健脾。
![类风湿性关节炎患者护理查房[1]](https://img.taocdn.com/s1/m/06f15fd003d8ce2f0166234f.png)
![类风湿性关节炎患者护理查房[1]](https://img.taocdn.com/s1/m/2e8cc00ca5e9856a561260db.png)
