护理查房记录
查房时间：2015年7月16日5PM
主持者：护士长
主查者：高责护士：
协查者：初责护士：
参加人员：各层级护士19人，学生5人
查房形式：典型护理案例查房
查房目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法
查房地点：儿科示教室、儿科病房
一、示教室：病历资料汇报
1.主持者：
护理查房的目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法
2.汇报病例资料：初责护士：
（1）基本资料：姓名：性别：年龄：岁入院时间：2015-07-12住院号：主诉：发热20余天，咳嗽4天。
（2）病史摘要：
现病史：患儿于2015年6月22日左右无明显诱因出现发热，热峰达40C，气促，发热时有肌肉疼痛，无关节痛，四肢乏力，胸腹部、下肢散在分布皮疹，热退后皮疹消退，肌肉疼痛缓解，至当地医院住院，诊断为“幼年特发性关节炎（全身型）？”，经过治疗以后仍发烧不退，7月8日出现咳嗽，无胸闷胸痛。今日我院急诊查胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。7月12
日由急诊以"发热查因：幼年类风湿性关节炎？肺结核？"收入院。入院症见：患儿神清，精神一般，发热，气促，全身乏力，偶有咳嗽，腕关节、踝关节关节肿胀，肤色如常，肤温高，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，大便干，小便可。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
既往史：无
入院诊断：中医诊断：1.湿温肺胃热盛
西医诊断：1.发热查因：幼年类风湿性关节炎？川崎病？
实验室检查：查血示：白细胞：22.56 X 10A9/L，血红蛋白：73 g/L，血小板总数：448X 10A9/L :中性粒细胞比：93.7%,淋巴细胞比：4.7%。C反应蛋白：177 mg/L肝功：ALT （谷丙）49U/L、AST（谷草）17U/L ;铁蛋白：1725.44ng/ml , 抗链“O' 143IU/ml，血沉65mm/h,淋巴细胞检查未见明显异常。流感病毒B 抗体IgM阳性，彩超示肠系膜淋巴结可见（10.7mm*4.6mm,全腹部CT示：1. 肝脾大；
2.左侧胸腔少量积液；盆腔少量积液。心脏彩超示：1.二尖瓣反流（轻微） ; 2.左室假腱索声像。骨髓细胞涂片检查：1.中性粒细胞增多、左移伴中毒性改变；2.增生性贫血。胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。
（3）简要治疗经过：入院后给予完善相关检查，治疗上予吸氧缓解呼吸困难，
一级护理，心电监护及血氧饱和度监测生命体征，静滴还原型谷胱甘肽钠、维生素b6、肌苷护肝，静滴头抱曲松钠及哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，口服补液盐川补充体液，口服泰诺林退热；13/7日仍予持续中流量面罩吸氧，于局麻术下行左髂后骨髓穿刺术，予静注人免疫球蛋白增强免疫力；口服复方川贝枇杷止咳露、小儿宣肺止咳颗粒宣肺化痰，异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入治疗气喘，口服布洛芬混悬液退热。
（4）治则：清泻肺胃实热，兼以生津为法。
（5）患儿目前状况：神清，精神可，暂无发热，气促较前缓解，全身乏力较前好转，少许咳嗽，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，口渴欲饮，大便可，小便可。
二、床边：中医四诊收集
1.物品准备：听诊器、血压计、手电筒、压舌板、手消毒液等。专科用品：无
2.四诊及专科资料收集：高责护士：
望：患儿神志清楚，面色如常，形态自如，舌淡红，苔白厚。
闻：患儿身上、口中无异味、呼吸无异味。
问：第1胎，足月顺产。出生无窒息史，无病理性黄疸史，母乳喂养，按时添加辅食，按当地防疫部门要求预防接种。母亲孕期体健，无特殊服药史。生长发育与同龄儿相仿。否认家族性遗传病史，纳眠可，大小便调。
切：腹平坦，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，腹部无包块；肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩击痛，无移动性浊音，无关节肿大，全身皮肤温，多汗, 脉数。专科体查：全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼眶无凹陷，无眼睑水肿，咽部充血(+)，双扁桃体I度肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓未见异常，三凹征(-)，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率130次/分，律齐，各瓣膜听
诊区未闻及病理性杂音。
3.健康宣教：高责护士：
(1)生活起居：保持病室安静，保持床单位整洁，室内空气流通，温、湿度适宜。每日空气消毒，减少探视，防止交叉感染。指导家属给患儿穿棉质衣物，保证卧床休息，减少体力消耗，减轻心脏负担，防止脾破裂。指导患儿和家属养成良好的卫生习惯。
(2)饮食调护：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食；可多食用鱼类、牛奶、鸡蛋、植物油，少用动物油，动植物脂肪比例为2:1 为宜，以色拉油、玉米油、橄榄油、葵花籽油和鱼油为佳。可适量食用富含维生
素E/C/A/B等丰富的蔬菜和水果，如萝卜、豆芽、紫菜、洋葱、海带、木耳、干果(栗子、核桃、杏仁、葵花籽)及草莓、乌梅、香蕉，及含水杨酸的西红柿、橘柑、黄瓜等。逐步增加粗纤维食物，保持大便通畅；保持足够热量摄入，补充足够的水分，改善患儿长期的消耗。为防止进食过多致胃膨胀压迫心脏而增加心脏的负担，应采用少量多餐，加强口腔护理，饭后盐水漱口。
(3)情志调护：向其家属认真讲解幼年类风湿性关节炎的疾病特点、预后等，并在接触患者时表现出助人为乐的品格，取得患者信任，与患者建立良好护患关系，从而帮助患儿及家属消除焦虑和恐惧感。同时，护理人员应加强与患者的沟通，针对不同的患者的心理状态、耐心地进行疏导，积极地帮助患者家属了解幼年类风湿性关节炎的基本知识，积极地配合治疗，为其创造良好的治疗和休养的环境，争取早日康复。
(4)服药注意事项：患儿中药汤剂宜温服，少量多次。
(5)临证指导：患儿发热时，应卧床休息，减少活动，予清淡、易消化的半流质，体温超过38.5 C时，给予退热药口服，予温水擦浴，多饮水，加强对生命体征的观
