事故树分析中各重要度分析及例题

二、事故树定性分析（一）桥式起重机作业时吊物挤、撞、打击伤害之定性分析1.求最小割（径）集根据ξ10-2事故树最小割（径）集最多个数的判别方法判定，图1所示事故树最小割集最多有33个，最小径集最多仅有3个。

所以从最小径集入手分析较为方便。

该事故树的成功树如图2所示。

T /1= A 1/+ A 2/+ X /15= B 1/ B 2/ B 3/ B 4/+ X /12 X /13 X /14 X /15 = X /1 X /2 X /3 X /4 X /5 X /6 X /7 X /8 X /9 X /10 X /11+ X /12 X /13 X /14从而得出3个最小径集为： P 1= X /1， X /2， X /3， X /4 ，X /5， X /6 ，X /7 ，X /8 ，X /9 ，X /10，X /11P 2= X /12 ，X /13， X /14P 3= X /152.结构重要度分析（1）因为X /1、 X /2、 X /3、 X /4 、X /5、 X /6 、X /7 、X /8 、X /9 、X /10、X /11同在一个最小径集内：X /12 、X /13、 X /14同在一个最小径集中的事件，所以，ξ8-6判别结构重要度近似方法知：X /15是单基本事件最小径集中的事件，其结构重要度最大。

ΙΦ（1）=ΙΦ（2）=ΙΦ（3）=ΙΦ（4）=ΙΦ（5）=ΙΦ（6）=ΙΦ（7）=ΙΦ（8）=ΙΦ（9）=ΙΦ（10）=ΙΦ（11）ΙΦ（12）=ΙΦ（13）=ΙΦ（14）因此，只要判定ΙΦ（1），ΙΦ（2），ΙΦ（5）的大小即可。

（2）求结构重要度系数：根据公式（8-13），得到：ΙΦ（1）=1/211-1=1/210ΙΦ（12）=1/23-1=1/22=1/4所以，结构重要顺序为：ΙΦ（15）>ΙΦ（12）=ΙΦ（13）=ΙΦ（14）>ΙΦ（1）=ΙΦ（2）=ΙΦ（3）=ΙΦ（4）=ΙΦ（5）=ΙΦ（6）=ΙΦ（7）=ΙΦ（8）=ΙΦ（9）=ΙΦ（10）=ΙΦ（11）三、结论（一）吊物挤、撞、打击伤害1.从事故树逻辑关系看，有6个逻辑或门，1个逻辑与门，最小割集有33个，最小径集有3个，造成事故的途径很多，而控制事故的途径很少，说明系统危险性很大。

6 电解铝系统典型事故的事故树分析6.1 电解铝生产6.1.1电解槽漏槽事故6.1.1.1电解槽漏槽事故编制的事故树如图6.1。

图6.1 电解槽漏槽事故事故树6.1.1.2事故树分析1）计算最小割集经计算，此事故树的最小割集有11个，分别是：{X1}、{X8，X12}、{X4}、{X5} 、{X6}、{X7}、{X2} {X3}、{X9，X12}、{X10，X12}、{X11，X12}2）计算最小径集此事故树的最小径集有2个，分别是：{X1，X8，X4，X5，X6，X7，X2，X3，X9，X10，X11}{X1，X12，X4，X5，X6，X7，X2，X3}3）基本事件的结构重要度分析各基本事件的结构重要度分别是：I(1)=0.091、I(2)=0.091 、I(3)=0.091、I(4)=0.091、I(5)=0.091、I(6)=0.091、I(7)=0.091、I(8)=0.045、I(9)=0.045、I(10)=0.045、I(11)=0.045、I(12)=0.182、结构重要度顺序为：I(12)>I(1)=I(2)=I(3)=I(4)=I(5)=I(6)=I(7)>I(8)=I(9)=I(10)=I(11)侧部钢壳被烧穿事件的结构重要度最大，对顶上事件的影响最大；内衬材料质量差、筑炉质量差、焙烧启动造成、炉底隆起变形严重、阳极效应系数高、系列电流波动过大、底部腐蚀等事件的结构重要度次之，对顶上事件的影响较大；槽温高、效应持续时间长、出铝换极等作业损耗或破损内衬、侧部腐蚀等事件的结构重要度最小，对顶上事件的影响相对较小。

6.1.1.3事故预防对策通过以上分析，发生此类事故的途径较多，有11个，一旦发生漏槽，漏出的高温电解质和铝水可能冲坏阴极母线，烧毁槽下部设备，甚至造成系列停电，造成重大经济损失，必须重点预防。

为防止底部漏槽，就必须做好电解槽寿命周期的每一个环节的工作，要采用质量好的内衬材料，保证筑炉质量、严格按工艺技术要求焙烧启动、避免槽温过高，减少炉底隆起变形、降低阳极效应系数、稳定系列电流、减少底部和侧部腐蚀、来效应应迅速熄灭、出铝换极等作业要注意不要碰撞炉壁和炉底。

事故树分析事故树分析（Fault Tree Analysis,简称FTA）是安全系统工程中常用的一种分析方法。

FTA是一种演绎推理法，这种方法把系统可能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形图来表示，通过对事故树的定性与定量分析，找出事故发生的主要原因，为确定安全对策提供可靠依据，已达到预测与预防事故发生的目的。

经我们小组调查分析,南北校区交叉路段的摩托车数量甚多，人流量密集，由于摩托车驾驶人驾驶技术不熟练、交通安全意识不强以及管理不到位等种种原因，摩托车与行人相撞发生的概率比较大。

现将此做为顶上事件进行事故树分析。

事故数的相关计算各事件的概率为：X1=0.4,X2=0.3, X3=0.2, X4=0.3, X5=0.1, X6=0.5, X7=0.4, X8=0.2，X9=0.2此事故树的最小割集为：X1 X2 X3事件的名称是：安全意识差；驾驶员技术差；摩托车故障；X4事件的名称是：安全意识不强；X7事件的名称是：资金不足；X5事件的名称是：缺少交通危险标志；X6事件的名称是：天气原因；X8事件的名称是：监管不力；X9事件的名称是：缺乏必要的危险标志；此事故树的最小径集是：X1 X4 X7 X5 X6 X8 X9事件名称是：安全意识差；安全意识不强；资金不足；缺少交通危险标志；天气原因；监管不力；缺乏必要的危险标志；X2 X4 X7 X5 X6 X8 X9事件名称是：驾驶员技术差；安全意识不强；资金不足；缺少交通危险标志；天气原因；监管不力；缺乏必要的危险标志；X3 X4 X7 X5 X6 X8 X9事件名称是：摩托车故障；安全意识不强；资金不足；缺少交通危险标志；天气原因；监管不力；缺乏必要的危险标志；从最小径集中，我们可以采取相应的措施来减少事故的发生，如加强交通安全教育，校相关部门的重视，道路安全交通标志的设立以及摩车驾驶员的交通安全知识和驾车队技能的培训等。

事故树的编制程序第一步：确定顶上事件顶上事件就是所要分析的事故。

选择顶上事件，一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行，而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。

然后，根据事故的严重程度和发生概率确定要分析的顶上事件，将其扼要地填写在矩形框内。

顶上事件也可以是在运输生产中已经发生过的事故。

如车辆追尾、道口火车与汽车相撞事故等事故。

通过编制事故树，找出事故原因，制定具体措施，防止事故再次发生。

第二步：调查或分析造成顶上事件的各种原因顶上事件确定之后，为了编制好事故树，必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来，尽可能不要漏掉。

直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。

要找出直接原因可以采取对造成顶上事件的原因进行调查，召开有关人员座谈会，也可根据以往的一些经验进行分析，确定造成顶上事件的原因。

第三步：绘事故树在找出造成顶上事件的和各种原因之后，就可以用相应事件符号和适当的逻辑门把它们从上到下分层连接起来，层层向下，直到最基本的原因事件，这样就构成一个事故树。

在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时，若下层事件必须全部同时发生，上层事件才会发生时，就用“与门”连接。

逻辑门的连接问题在事故树中是非常重要的，含糊不得，它涉及到各种事件之间的逻辑关系，直接影响着以后的定性分析和定量分析。

第四步：认真审定事故树画成的事故树图是逻辑模型事件的表达。

既然是逻辑模型，那么各个事件之间的逻辑关系就应该相当严密、合理。

否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。

因此，对事故树的绘制要十分慎重。

在制作过程中，一般要进行反复推敲、修改，除局部更改外，有的甚至要推倒重来，有时还要反复进行多次，直到符合实际情况，比较严密为止。

第五章定性、定量评价5.1 对重大危险、有害因素的危险度评价XXX矿井的重大危险、有害因素有：矿井瓦斯危害、矿井火灾危害、矿压危害和水危害，因此本节重点对上述四大危险、有害因素进行危险度评价。

一、木工平刨伤手事故树分析木工平刨伤手事故是发生较为频繁的事故，对其进行事故树分析具有典型意义。

1．木工平刨伤手事故树通过对木工平刨伤手事故的原因进行深入分析，编制出事故树，如图5-57所示。

D2图5-57 木工平刨伤手事故树分析图2．事故树定性分析（1）最小割集与最小径集经计算，割集为9个（最小割集亦为9个）；同样求得：径集为3个（最小径集亦为3个）。

做出原事故树的成功树：写出成功树的结构式，并化简，求取其最小割集：T’=A1’+X11’=B1’X8’X9’X10’+X11’=(C’+X1’)X8’X9’X10’+X11’=(C’+X1’)X8’X9’X10’+X11’=……= X1’X8’X9’X10’+X2’X3’x4’X5 ’X6’X7’X8’X9’X10’+X11’从而得到事故树的最小径集为：{}{}{}11310987654322109811,,,,,,,,,,,,,x P x x x x x x x x x P x x x x P ===图5-58 木工平刨伤手事故树成功树 (2)结构重要度分析I Φ(11)> I Φ(8)=I Φ(9)= I Φ(10)> I Φ(1)>I Φ(2)= I Φ(3)= I Φ(4)=I Φ(5) =I Φ(6)= I Φ(7)结构重要度顺序说明:x11（安全装置故障失灵）是最重要的基本事件，x8，x9，x10是第二位的，x1是第三位的，x2，x3，x4 x5，x6 x7则是第四位的。

也就是说，提高木工平刨安全性的根本出路在于安全装置。

其次，在开机时测量加工件x9、修理x8刨机和清理碎屑、杂物x10，是极其危险的。

再次，直接用于推加工木料x1相当危险，一旦失手就可能接近旋转刀口。

第四位的事件较多，又都是人的操作失误，往往是难以避免的，只有加强技术培训和安全教育才能有所减少。

如果把人作为系统的一个元件来处理，则这个元件的可靠性最低。

事故树分析案例起重作业事故树分析一、概述在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中，起重伤害所占的比例是比拟高的，所以，起重设备被列为特种设备，每二年需强制检测一次。

本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。

伤害事故的因素很多，在众多的因素中，找出问题的关键，采取最有效的平安技术措施来防止此类事故的发生，最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法，现对“起吊物坠落伤人〞进展事故树分析。

二、起重作业事故树分析1、事故树图T·A1 A2+ +B1B2 B3B4B5 B6 B78 9B B+ + + + + + + + +X1 X2X3X4 X5C1X1C2X18X19X20X21 C3X24X25X26X27 X28X29+ + +D1a D2 D3X16X17 X22X23+ + +X6X7X8X9X10X11X12 X13X14图6-2起吊物坠落伤人事故树T——起重物坠落伤人；A1——人与起吊物位置不当；A2——起吊物坠落；B1——人在起吊物下方；B2——人距离起吊物太近；B3——吊索物的挂吊部位缺陷；B4——吊索、吊具断裂；B5——起吊物的挂吊部位缺陷；B6——司机、挂吊工配合缺陷；B7——起升机构失效；B8——起升绳断裂；B9——吊钩断裂；C1——吊索有滑出吊钩的趋势；C2——吊索、吊具损坏；C3——司机误解挂吊工手势；D1——挂吊不符合要求；D2——起吊中起吊物受严重碰撞；X1——起吊物从人头经过；X2——人从起吊下方经过；X3——挂吊工未离开就起吊；X4——起吊物靠近人经过；X5——吊钩无防吊索脱出装置；X6——捆绑缺陷；X7——挂吊不对称；X8——挂吊物不对；X9——运行位置太低；X10——没有走规定的通道；X11——斜吊；X12——运行时没有鸣铃；X13——司机操作技能缺陷；X14——制动器间隙调整不当；X15——吊索吊具超载；X16——起吊物的锋利处无衬垫；X17——吊索没有夹紧；X18——起吊物的挂吊部位脱落；X19——挂吊部位构造缺陷；X20——挂吊工看错指挥手势；X21——司机操作错误；X22——行车工看错指挥手势；X23——现场环境照明不良；X24——制动器失效；X25——卷筒机构故障；X26——钢丝磨损；X27——超载；X28——吊钩有裂纹；X29——超载2、计算事故树的最小割集、最小径集，该事故树的构造函数为：T=A1A2 式(1)=(B1+B2)·(B3+B4+B5+B6+B7+B8=B9)=[(X1+X2)+(X3+X4)][(X·5·C1)+(X15+C2)+(X18+X19)+(X20+X21+C3)+(X24·X25)+(X26+X27)+(X28+X29)] =(X1+X2+X3+X4)·[X5·(D1+aD2+D3)+X15+(X16+X17)+(X18+X19)+X20+X21+(X22+X23)+X24·X25+X26+X27+X28+X29]=(X1+X2+X3+X4)·[X3·(X6+X7+X8+aX9+aX10+aX11+aX12+X13·X14+X15+X16+X17+X18+X19+X20+X21+X22+X23+X24+X25+X26+X27+X28)]=X1X5X6+X1X5X7+X1X5X8+aX1X5X9+aX1X5X10+aX1X5X11+aX1X5X12+X1X5X13X14+X1X15+X1X16+X1X17+X1X18+X1X19+X1X20+X1X21+X1X22+X1X23+X1X24+X1X25+X1X26+X1X27+X1X28+X2X5X6+X2X5X7+X2X5X8+aX2X5X9+aX2X5X10+aX2X5X11+aX2X5X12+X2X5X13X14+X2X15+X2X16+X2X17+X2X18+X2X19+X2X20+X2X21+X2X22+X2X23+X2X24X25+X2X26+X2X27+X2X28+X3X5X6+X3X5X7+X3X5X8+aX3X5X9+aX3X5X10+aX3X5X11+aX3X5X12+X3X5X13X14+X3X15+X3X16+X3X17+X3X18+X3X19+X3X20+X3X21+X3X22+X3X23+X3X24+X3X25+X3X26+X3X27+X3X28+X4X5X6+X4X5X7+X4X5X8+aX4X5X9+aX4X5X10+aX4X5X11+aX4X5X12+X4X5X13X14+X4X15+X4X16+X4X17+X4X18+X4X19+X4X20+X4X21+X4X22+X4X23+X4X24X25+X4X27+X4X28在事故树中，如果所有的根本领件都发生，那么顶上事件必然发生。