病历表格资料讲解

病历模板范本解析病历是医生在诊断和治疗过程中记录患者病情及操作方式的重要工具。

为了提高医疗文书的规范性和可读性，医疗行业通常会使用病历模板。

本文将解析病历模板的基本结构和常用内容，以帮助医生和其他医疗人员更好地使用病历模板。

一、病历模板的基本结构病历模板通常分为病程记录、体格检查、初步诊断和医嘱等部分。

下面将对这几个部分进行详细解析。

1. 病程记录病程记录部分是对患者病情发展进行详细的描述，主要包括患者的主诉、既往病史、个人史和家族史等。

在这一部分，医生需要准确记录患者对疾病的描述，包括疾病的起始时间、主要症状和伴随症状等。

同时，对于一些重要的病例，如手术病历或疑难病例，还需要详细记录患者的手术经过和治疗方案。

2. 体格检查体格检查部分是对患者身体状况进行评估的重要环节。

医生根据患者的主诉和病程记录，进行全面的体格检查，并将检查结果详细记录在病历上。

常见的体格检查项目包括血压、心率、呼吸音、肺部听诊、腹部触诊等。

在记录体格检查结果时，医生需要注意使用规范的术语和描述方式，以确保记录的准确性和可读性。

3. 初步诊断初步诊断部分是医生对患者病情进行初步判断的环节。

在这一部分，医生需要根据患者的病程记录和体格检查结果，提出初步的诊断意见，并进行合理的解释和推理。

初步诊断应当具备可靠性、科学性和合理性，为进一步的治疗和诊疗提供指导。

4. 医嘱医嘱部分是医生对患者治疗和护理措施进行规范和指导的重要内容。

在这一部分，医生应当准确记录医嘱的内容，包括药物处方、实验室检查、饮食和护理要求等。

医嘱的记录应当简明扼要，并注明临床意义和目的。

二、常用的内容格式除了基本结构外，病历模板还需包括一些常用的内容格式。

下面将列举几个常见的内容格式。

1. 问题列表问题列表是对患者问题和解决方案进行整理和记录的方式。

通过列出问题列表，可以清晰地了解患者的主要问题和治疗计划。

问题列表通常包括问题描述、标识符和解决方案。

医生应当将问题列表记录在模板的适当位置，并及时更新和调整。

绵阳市人民医院
康复科入院记录
主诉:
病残史:
既往史: 一般健康状况：
疾病史:
预防接种药品:
手术外伤史:
外伤
过敏药品名称：
临床表现:
个人史: 经常居留地：地方病地区居住史
支/日,时间年戒烟：否是吸烟史：无有：平
均
饮酒史：无有:平均克/日，时间年戒酒:否是吸烟史：无有：毒品名
称
其它
婚育史:结婚年龄岁妊娠次产次自然生产次手术生产次自然流产次人工流产次早产次死产次手术生产配偶健康状况：良差
月经史:初潮年龄岁经期天末次月经年月日
周期天绝次月经年月日
体格检查
体温：℃；脉搏：次/分；呼吸: 次/分；血压: / mmHg
一般情况：
皮肤粘膜：
浅表淋巴结：
头部及其器官：
颈部：
胸部：
腹部：
肛门和外生殖器：
脊柱和四肢：
神经系统：
专科情况：
辅助检查初步诊断：
当前主要康复问题：
预计可能出现的康复问题：
康复出院的目标:
当前康复措施（周内)
医师签名:
2011 年05 月22 日09 时。

中医皮肤病学住院病历详解
患者信息
- 姓名：（填写患者姓名）
- 年龄：（填写患者年龄）
- 性别：（填写患者性别）
- 住院号：（填写患者住院号）
- 入院日期：（填写患者入院日期）
主诉
（填写患者主诉，即患者所述皮肤病症状）
现病史
（填写患者当前的皮肤病症状详细描述）
既往史
- 过敏史：（填写患者对药物或其他物质是否有过敏史）
- 疾病史：（填写患者既往是否有其他疾病史，如糖尿病、高血压等）
- 用药史：（填写患者曾经使用过的药物名称及剂量）
体格检查
（填写患者皮肤病相关的体格检查结果，包括皮肤颜色、纹理、温度、湿度等）
辅助检查
（填写患者进行的辅助检查，如皮肤组织活检、血液检查等）
诊断
（填写患者的中医皮肤病学诊断，包括病名、病因、病机和辨
证分型等）
治疗方案
（填写患者的治疗方案，包括中药处方、针灸、艾灸等治疗方
法和相应的剂量）
注意事项
（填写患者在住院期间需要注意的事项，如饮食调理、生活习
惯等）
随访计划
（填写患者出院后的随访计划，包括随访时间、随访内容等）
其他
（填写其他需要记录的相关信息）
以上为中医皮肤病学住院病历详解，仅供参考。

具体治疗方案和注意事项需根据患者具体情况进行调整。

第三章入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

一、入院记录的内容要求（一）患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟)、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉1．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

2．主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。

3. 主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替.但在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。

一些无症状(或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月.4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。

例如“发热4天，皮疹1天”。

在描述时间时,要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。

急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。

（三）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2．主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

产科表格化病历模板一、产科入院记录二、住院待产检查记录姓名： __________________ 住院号：___________________ 年龄：_________________ 床号:三、缩宫素引产记录姓名：住院号：年龄：床号:缩宫素引产记录（续页）姓名：住院号：年龄：床号:四、待产记录姓名：住院号：床号:待产记录（续页）姓名：______________ 住院号：__________________ 床号：_______________ 床姓名： 住院号：年龄：岁 床号:五、分娩记录新生儿性别： 男 女 体重： g 身长：cm畸形：死胎死产新生儿死亡阿氏评分生后时间呼吸心率肌张力喉反射皮肤颜色总 分评分者一分钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2五分钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2十分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2早吸吮：是 否 皮肤接触：是 否头部塑形：无 有 产瘤：无有：大小 cm 部位新生儿复苏措施：擦干保暖清理呼吸道正压通气 气管插管胸外按压药物：产后用药： 特殊情况记录:产程开始:宫口开全: 胎儿娩出: 胎盘娩出:年 月 日 时分 年 月 日 时分 年月日时分 总程胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分 羊水：色清黄染1° n o n°量：ml 自然 胎吸 产钳 臀助产 臀牵引胎盘：自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留 胎膜：完整 不完整胎盘重量 _______ g 体积 ___________ cm3 附着：（中央 侧方 边缘 羊膜）长度 cm 周—胎儿 娩出 胎盘 胎膜 脐带会阴裂伤：无° u° m° iv° 切开：侧切正中缝合：内麻醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉缠绕：无有（颈体肢）真结：无有假结：无有脱垂：无有针夕卜""针"宫颈：无 有：裂伤长 cm 部位 点 缝合：连续 间断产后出血：产时出血量ml 产后1小时 ml 产后2小时 ml 产后2小时总量 ml医生审核: 接生者: 缝合者: 巡回者:产程O O六、产后记录姓名：住院号：年龄：岁床号：床七、阴道分娩出院记录病历审核者：________________ 病历记录者:。

卒中病历护理评估表格
首先，为了让脑卒中患者得到更好更专业的照护，在其发病后要进行一系列身体上的评估，减少照护期间容易产生的风险，也可以针对不同的病情制定不同的照护方案。

1.起病情况
评估患者是否有头昏、头痛症状以及头痛的剧烈程度，有无眩晕、恶心、呕吐等症状。

2.神志、瞳孔和生命体征情况
评估患者神志是否清楚，有无意识障碍，可划分为嗜睡、意识模糊、昏睡、深昏迷、浅昏迷几种类型。

评估瞳孔变化。

正常瞳孔等大等圆，直径２～５ｍｍ，对光反射灵敏。

有异常时可表现为瞳孔散大或缩小或双侧瞳孔不等大，对光反射表现为迟钝、存在或消失。

老年人伴随白内障或其他眼部疾病时，要注意区分。

对患者的体温、脉搏、呼吸、血压进行测量，记录数值评估。

3.有无神经功能受损
评估有无面瘫。

具体表现为在说话时脸部会出现不对称，口角歪斜，一侧鼻唇沟变浅。

评估有无言语障碍。

与患者交流，观察患者有无言语笨拙、含糊或失语。

评估有无吞咽障碍。

请患者喝一小口水，观察患者有无吞咽困难及呛咳。

评估患者四肢肌力、肌张力情况。

肌力是指肌肉收缩时产生的力量，肌张力是指肌肉静止松弛状态下的紧张度。

表格格式病历是一种以表格形式记录和组织患者健康信息的病历类型。

它包括以下内容：
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、联系方式等。

2. 主诉：简要描述患者就诊的原因。

3. 现病史：详细记录当前疾病的发生、发展、治疗和效果等信息。

4. 既往史：记录患者过去的疾病和健康状况，包括手术、外伤、过敏等。

5. 个人史：包括生活习惯、嗜好、工作环境、家族病史等。

6. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，记录各系统的阳性体征。

7. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等，记录检查结果和异常指标。

8. 诊断：根据病史和检查结果，给出初步诊断和诊断依据。

9. 治疗方案：根据诊断结果，制定相应的治疗方案和药物治疗。

10. 随访记录：记录患者的复诊、治疗效果和病情变化等情况。

表格格式病历具有结构化、条理清晰、易于查阅等特点，有利于医生对患者病情的全面了解和治疗。

姓名：床号：病案号：护理问题护理目标护理措施护士：日期：偏（截）瘫患者健康教育指导表姓名性别科室床号方式对象评价项目日期讲解示范书面病人家属掌握未掌握护士签名安全护理指导各种意外预防及处理起立时低血压预防及处理体位交换及良肢位摆放进食指导饮食指导入厕指导更衣指导皮肤清洁与护理指导步行指导压疮的预防及处理轮椅的正确使用移乘指导并发症的预防尿路感染的预防膀胱训练的方法心理指导出院指导脑瘫患者健康教育指导表姓名性别科室床号方式对象评价项目日期讲解示范书面病人家属掌握未掌握护士签名安全护理指导各种意外预防及处理正确抱姿指导正确卧位指导进食指导饮食指导入厕指导预防上呼吸感染高热的预防及处理步行指导皮肤清洁与护理指导轮椅的正确使用并发症的预防服药指导心理指导出院指导入院护理评估床号姓名性别年龄科室病案号婚姻：未婚已婚职业民族籍贯一、病史资料入院日期年月日时资料来源：病人家属其他入院方式：步行扶行轮椅平车担架其他即往史入院诊断二、入院护理评估1、生命体征：T P R Bp2、饮食：正常禁食鼻饲造瘘管肠外营养3、睡眠形态：正常入睡难服镇静剂易醒失眠晨起疲乏其他4、排泄形态：排尿：正常留置尿管间歇导尿膀胱造瘘失禁其他排便：日次规律：有无辅助5、尿管：有无末次置管时间6、过敏史：有无药物食物其他7、自理及活动：独立协助依赖其他8、皮肤情况：正常压疮其他9、精神情绪状态：情绪稳定焦虑紧张恐惧其他10、对疾病的认识：了解不了解部分了解其他责任护士记录时间康复护理评价表病案号＿＿＿＿姓名性别年龄科室职业入院时间出院时间发病时间诊断病因ADL评价第一次分第二次分第三次分第四次分肢体活动正常活动受限部位：关节活动正常、痉挛、挛缩、震颤、足下垂、膝关节屈曲挛缩、肩关节半脱位位、手指挛缩呼吸系统正常、呼吸困难呼吸方式：胸式、腹式排尿方式间歇导尿、集尿袋、留置尿管、压迫排尿、溢尿排尿功能正常、失禁、部分失禁排便功能正常、便秘、失禁排便方式：皮肤情况正常潮红水肿硬结挫伤压疮（部位数量分度失语状况运动性失语、感觉性失语、混合型失语神志观察神清合作、理解能力下降、痴呆心理状态康复目标护士：记录日期：出院指导床号：姓名：科室：病案号：出院诊断出院日期年月日时1、饮食指导：类型：普食软食半流食流食糖尿病饮食低盐饮食高蛋白饮食高维生素饮食低蛋白饮食少渣饮食低脂饮食其他限制饮食2、特殊药物指导3、临床康复护理指导病人/家属签名责任护士签名日期山西省荣军医院日常生活活动能力（ADL）评价表姓名（第页）病案号：得分得分动作月日月日月日月日月日动作月日月日月日月日月日一、个人卫生动作四、排便动作1洗脸、洗手1能控制小便2刷牙2能控制大便3梳头3便后自我处理4使用手绢4便后冲水5刮脸化妆5卫生纸使用6洗浴五、器具使用1电器插销、开关使用二、进食动作2指甲刀的使用1用吸管吸引3开、关水龙头2用勺叉进食4剪刀的使用3端碗5开瓶盖启罐头4用茶杯饮水6锁的使用5用筷子进食7钱包的使用三、更衣动作六、认识交流动作1穿脱上衣1书写2穿脱裤子2与人交谈3穿脱袜子3翻书页4穿脱鞋4打电话5穿脱支具5使用信封信纸动作月日月日月日月日月日七、床上运动1翻身2仰卧位坐位3坐位膝立位4独立坐位5膝立位移动6卧位移动八、移动动作1床轮椅2轮椅椅子3轮椅便器4操作手闸5乘轮椅开关门6制动轮椅前进后退7轮椅过门槛8坐在轮椅上拿地面的物品九、步行动作（包括辅助具）1前进5m拐弯2迈过10cm高障碍3持5kg物步行10m总分检查者签名评分标准：满分100分50项能独立完成每项2分能独立完成、但时间长每项1.5分能完成，但需辅助每项1分不能完成每项0分山西省荣军医院脑瘫儿童生活活动能力评定量表姓名（第页）病案号：得分得分动作月日月日月日月日月日动作月日月日月日月日月日一、个人卫生动作四、排便动作1洗脸、洗手1能控制小便2刷牙2小便自处理3梳头3大便自处理4使用手绢5洗脚二、进食动作五、器具使用1奶瓶吸吮1电器插销使用2用手进食2电器开关使用3用吸管吸引3开、关水龙头4用勺叉进食4剪刀的使用5端碗6用茶杯饮水7水果剥皮三、更衣动作六、认识交流（7岁后）1穿脱上衣1书写2穿脱裤子2与人交谈3穿脱袜子3翻书页4穿脱鞋4注意力集中5系鞋带、扣子、拉链动作月日月日月日月日月日动作月日月日月日月日月日七、认识交流（7岁前）十、步行动作1大小便会示意1扶站2会招手打招呼2扶物或扶步行器行走3能简单回答问题3独占4能表达意愿4单脚站5独行5米6蹲起八、移动动作7能上下台阶1翻身2仰卧位坐位3坐位跪位总分4独立坐位检查者签名5爬九、步行动作（包括辅助具）1床轮椅或步行器2轮椅椅子或便器3操作手阀4坐在轮椅上开关门5驱动轮椅前进6驱动轮椅后退评分标准：满分100分50项能独立完成每项2分能独立完成、但时间长每项1.5分能完成，但需辅助每项1分不能完成每项0分。

病历表格模板病历表格是医疗记录中非常重要的一部分，它不仅是医生记录患者病情和诊疗过程的工具，也是患者个人健康档案的重要组成部分。

一个完整、规范的病历表格可以为医生提供全面的信息，帮助医生更好地了解患者的病情和健康状况，从而制定更科学、有效的治疗方案。

在设计病历表格模板时，需要考虑到以下几个方面：首先，病历表格的基本信息部分需要包括患者的个人信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。

此外，还需要记录患者的就诊日期、主诉以及既往病史、家族史等重要信息。

这些信息对于医生来说是至关重要的，可以帮助医生更好地了解患者的病情和健康状况。

其次，病历表格的诊断信息部分需要详细记录医生对患者病情的诊断结果，包括病情描述、体征、实验室检查结果等。

这些信息可以为医生提供客观的诊断依据，有助于医生做出准确的诊断和治疗方案。

另外，病历表格的治疗信息部分需要记录医生对患者采取的治疗措施，包括用药情况、手术记录、治疗效果评估等。

这些信息可以帮助医生了解患者的治疗过程和效果，有助于医生及时调整治疗方案，提高治疗效果。

最后，病历表格的随访信息部分需要记录患者的随访情况，包括随访日期、随访内容、随访结果等。

这些信息可以帮助医生了解患者的病情变化和治疗效果，有助于医生及时调整治疗方案，提高治疗效果。

在设计病历表格模板时，需要注意以下几点：首先，病历表格的格式要清晰、规范。

各个部分之间要有明显的分隔线，便于医生记录和查阅。

同时，字体大小、颜色要统一，排版要整齐，不要出现错位、重叠等情况。

其次，病历表格的内容要全面、详细。

不仅要包括基本信息、诊断信息、治疗信息和随访信息，还要考虑到患者的特殊情况，如过敏史、饮食习惯、生活方式等，尽可能全面记录患者的健康信息。

另外，病历表格的填写要规范、准确。

医生在记录患者信息时，要注意用词准确、清晰，不要出现模糊、含糊的表述，以免给后续诊疗造成困扰。

最后，病历表格的保密性要得到充分保障。

患者的个人隐私信息要得到严格保护，不得泄露给未经授权的人员，以免引发不必要的纠纷和麻烦。