附件1：
自体输血（或放血）治疗知情同意书
临床输血1600ml以上审批表
此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
贮存式自体输血申请表
附件4：
输血不良反应回报单
填报人签名________ ___年___月__ 日
输血不良反应记录
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄
妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无
孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定
输血科操作者输血科复核者检测日期
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无
妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期
献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
复查患者、献血员血型
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果
重复交叉配血试验
血袋残余血细菌培养结果
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期年月日
附件8、
血液标本接收记录
附件9：
血液出库登记表
附件10：
血液入库登记表
附件11：
医院部差错记录本
附件12：
血液退回血站记录
附件13：
仪器设备维修登记表
附件14：
仪器设备维护保养登记表维护容
附件15：
临床合理输血评价记录
科别性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）
输血记录年月日
输血开始时间时分
输血结束时间时分
输入血液成分:
红细胞悬液U
血浆ml
血小板U
冷沉淀U
其它
输血过程的病情观察及监测
病人状态
良好□一般□差□
输血反应
无□
有□
发热反应□
过敏反应□
细菌感染□
血红蛋白尿□
其它□
有输血反应的血液条码号：
有输血反应的填写输血反应
反馈单：
是□否□
血袋按要求保存、处理：
是□否□
操作者
附件16：
血袋保存、销毁记录表
附件17：
冰箱水浴箱维护记录表
附件18：
贮血冰箱温定记录表
附件19：
试剂出入库登记表
附件20：临床输血申请单
科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中
受血者性别：男/女年龄____民族____血型_____
输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无
临床诊断
一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %
血小板__________×109/L ALT_____________u/L
HB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检
梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检
预定输血成分及输血量：
（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml
（3）冷沉淀_________ml （4）洗涤红细胞________u
（5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u
（7）其它血液成份
申请医师主治医师申请时间月日时分
采血人采血时间送标本时间
注意事项：
1、表格各项必须填写清楚，不得空项。
2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。
3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。
4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。特殊病人使用血液成分需在当日
8：30前或前一日提交申请单。
备注2000ml以上用血医务科审批
