项痹病（神经根型颈椎病）中医诊疗方案2013年优化
一、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断：根据1994-6-28国家中管局发布的《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准ZYT001.1-001.9-94）进行诊断。
（1）发病特点：急性或缓慢起病，有渐进发展过程，病前多有颈肩部酸痛、头晕头痛、一侧颈项不适等先兆。
好发年龄多在40岁以上。
（2）诱因：病发多有诱因，每因劳倦、感寒而诱发。
（3）临床表现特点：以颈部出现疼痛，酸胀，可向上肢或背部放射，活动不利，活动时伤侧加重，严重者使头部歪向病侧等为主症。
（4）病因病机特点：由于感受风寒湿邪，或年老体衰、劳倦内伤等多种原因，导致经络阻滞，气血不通，经络不通，不通则痛发为项痹。
其病表实为多见，急症期以风、寒、湿等标实症状突出。
（5）实验室检查：X片、CT征象或磁共振检查可见生理曲度改变或椎间隙狭窄，骨赘形成等影像学改变。
2、西医诊断：参照全国颈椎病专题座谈会确定的《中国颈椎病诊治与康复指南2007》西医病名ICD-10编码为M50.302。
（1）诊断依据：
①一般无外伤史，多因职业、睡眠姿势不良或感受风寒所致。
②急性发病，睡眠后一侧颈部出现疼痛，酸胀，可向上肢或背部放射，活动不利，活动时伤侧加重，严重者使头部歪向病侧。
③患侧常有颈部肌肉痉挛，胸锁乳突肌、斜方肌、大小菱形肌及肩胛提肌等处压痛，在肌肉紧张处可触及肿块和条索状的改变。
（2）诊断原则：
①临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。
②具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他病后方可诊断颈椎病。
③仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。
④具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。
⑤椎间孔挤压试验和臂丛神经牵拉试验阳性。
（二）、疾病分期
1.急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。
2.缓解期，临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。
3.康复期:颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。
（三）证候诊断
1．风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
2．血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。
舌质暗，苔薄白，脉弦。
3．痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。
舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。
4．肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。
舌红少苔，脉弦。
5．气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。
舌淡苔少，脉细弱。
二、中医综合治疗方案
（一）针灸疗法
1．针刺法
（1）治疗原则：疏经通络止痛。
（2）取穴：以颈夹脊和颈三针为主穴配阿是穴，可根据病情配风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴，留针
30分钟，平补平泻法，10天一疗程。
2、灸法：直接灸、艾条灸等。
3、本科特色治疗
名老中医石学敏院士学术思想与临证经验运用：
（1）经穴刺法：风池、完骨、天柱、颈椎夹脊穴。
操作：风池直刺1.5寸；完骨、天柱均直刺1寸，三穴均施捻转补法1分钟；颈椎夹脊穴，斜刺进针0.5寸，施捻转补法1分钟，各穴均留针20分钟，每日针刺2次，20天为一个疗程。
（2）在传统治疗的基础上+醒脑开窍针刺法调神，收到明显的治疗效果。
操作：先刺双刺内关，直刺0.5-1寸，施捻转提插的复式手法，施术1分钟；印堂横刺0.3寸，施雀啄手法1分钟；百会斜刺0.3-0.5寸，施平补平泻1分钟；四神聪直刺0.3-0.5寸，施捻转补法0.5分钟。
（二）推拿手法
治疗原则：舒经活血，解痉止痛，整复错位。
1、松解类手法
（1）基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3—5分钟。
（2）通调督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.5—1分钟，点揉第l 胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经背俞穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。
（3）间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颇，纵向用力拔伸，持续2—3分钟，可反复3—5次。
（4）患者坐位，拿颈项及肩井3-5遍。
2、整复类手法：
（1）旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。
医生以肘部托住患者
下颌，轻轻向上牵引3-5秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。
扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。
（2）定位旋转扳法：以向右旋转为例。
患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颌部。
嘱其颈项部放松，低头屈颈15-30度，然后嘱患者顺着医生的右手在去曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇阻力时，医生顺势以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦轻微的位移感。
（3）旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲30-45度，在此位置向上牵引30秒。
嘱患者头部向下一侧旋转，旋转至极限角度（约80度），达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。
注意用力要轻重适当，避免应过猛过重而加重原有的损伤。
（4）其他颈椎微调手法。
（三）牵引疗法
酌情选择颈椎牵引，时间20-30分钟，患者坐位，头部略前倾15°左右，牵引的重量起始位3-5公斤，可逐步加重，以舒适为度。
（四）其他疗法：
选用中药塌渍、灸法、拔罐、刮痧、火针、穴位注射、穴位贴敷、红外线照射、中药局部熏洗、外贴止痛类膏药（如中国灸、云南白药等）电脑远红外按摩理疗床等。
根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。
（五）辨证选择口服中药汤剂
1．风寒痹阻证
治法：祛风散寒，祛湿通络。
推荐方药：羌活胜湿汤加减。
羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。
2．血瘀气滞证
治法：行气活血，通络止痛。
推荐方药：桃红四物汤加减。
熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。
3．痰湿阻络证
治法：祛湿化痰，通络止痛。
推荐方药：半夏白术天麻汤加减。
白术、天麻、茯苓、橘红、半夏、甘草等。
4．肝肾不足证
治法：补益肝肾，通络止痛。
推荐方药：肾气丸加减。
熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。
5．气血亏虚证
治法：益气温经，和血通痹。
推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。
黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。
（六）调护
项痹与感受风寒之邪以及年老及长期伏案工作有关。
因此注意避风，调整劳逸时间及养生是非常重要的，也是患者的调护重点。
三、中医治疗难点
1.项痹病的患者都有不同程度的椎体不稳，传统推拿手法虽然能明显缓解颈肌紧张、痉挛等症状，椎体复位未能达到预期效果；同时存在推拿医生复位时用力过猛，而导致椎体错位、神经根水肿，甚者严重挤压脊髓导致截瘫。
2．目前中医治疗项痹病多采用针灸、推拿等治疗方法，而未能将中药很好的配合使用，虽然治疗后症状缓解，但易于复发，远期疗效不佳。
3．项痹病是慢性劳损中最常见的病种，给人们的生活、工作、学习带来了不便，“有病求医”在人们的心里扎根，“未病先防”能做到的却寥寥无几，导致项痹病的发病率、复发率不断上升。
四、针对难点的中医治疗应对思路
1.针对项痹病的患者都有不同程度的椎体不稳，我们先采用传统推拿手法放松颈部肌肉，做到“稳、准、轻、巧”，忌用暴力，定期对临床医生进行推拿手法规范化培训；椎体不稳的患者不适宜或禁用颈椎牵引，否则会加重临床症状，甚至会危及患者生命安全。
2．重针重推的同时，我们同样注重中药饮片的使用，根据病人的临床症状，选用相应的方药，取得了满意的临床疗效。
3．我们在治疗疾病的同时，更要提醒患者预防疾病的重要性，纠正生活中的不良坐姿、睡姿，合理用枕、加强颈部锻炼等，切实做到未病先防。
同时在科室护理人员的指导下进行颈椎操功能训练。
五、疗效评价
（一）评价标准
临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0～1分，疗效指数＞90%。
显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动正常，能参加正常活动和工作，疗效指数＞70%，≤70%。
无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数＜30%。
*疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100% (二)评价方法
颈椎病疗效评分表总分46分
世上没有一件工作不辛苦，没有一处人事不复杂。
不要随意发脾气，谁都不欠你的。
