普外科病历
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入院病历
姓名:张××性别:女年龄:58 岁民族:汉职业:工人婚姻:已婚籍贯:江苏. 阜宁
工作单位:江苏阜宁县供销公司
常住地址:江苏阜宁县河滨路10号
入院时间:2012 年4 月8日15:12 记录日期:2012 年4月8日16:50 病史陈述者:患者本人(可靠)
病史
主诉:右上腹胀痛1月,伴黄疸半月。
现病史:患者于1月前起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月前出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒,大便呈陶土色。无发热,伴有恶心、食欲不振,饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊“肝炎”,用中药及对症治疗无效(具体不详),黄疸进行性加重,今日来我院求治,门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收入我科。患者以往无上腹疼痛发作史,亦无呕血及黑便史。
过去史:平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎,发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血,服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史及输血史。
系统回顾
五官系:头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛,患急性扁桃体炎,用青、链霉素治愈。
呼吸系:无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系:无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。
消化系:1975年以来,饮食不当时有中上腹胀不适,无反酸、嗳气、呕吐,服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。
血液系:皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:无运动障碍,无关节脱位及骨折史。 外伤及手术史:无。
中毒及药物过敏史:无。
个人史:生于江苏阜宁,未去过外地,无烟酒嗜好,无食生肉史。参加工作已30年,一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史,否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经:4830-284-313,已绝经10年。1957年结婚,G1P1。丈夫健在。
家族史:父80岁,平素健康。母78岁,有慢性咳嗽,无咯血。有兄妹各1人,女儿1人,均健康。
体 格 检 查
T :36.2 ℃ P :70 次/分 R :18 次/分 BP :120/70mmHg 一般情况:步入病房,发育正常,营养欠佳。慢性痛苦病容,神志清,应答切题,检查合作。
皮肤:全身皮肤明显黄染,弹性差,无水肿,无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结:颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。 头颅及其器官:
头颅:无外伤、畸形,发黑,有光泽。无脱发及疮疖。 眼部:眼睑无下垂及倒睫,结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,运动自如,对光反应灵敏,调节反应正常。视力正常。
耳部:外耳道无分泌物,耳郭无牵拉痛,乳突部无压痛。听力无异常。
鼻部:无畸形,鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻窦无压痛。
口腔:无特殊气味,口唇、口角正常,口腔粘膜无溃疡,无出血点及色素沉着。牙齿正常,舌质红,苔黄腻,扁桃体不大。悬雍垂居中,咽部无充血,咽反射存在,声音无嘶哑。
颈部:对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未触及结节及振颤,无血管杂音,气管居中。
胸部:胸廓对称无畸形,肋间平坦,运动自如,胸壁无肿块及扩
张血管,双侧乳房对称,无异常。
肺脏
视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3cm。
听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏
视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。
触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏震颤及摩擦感。
叩诊:左、右心界正常,如下表。锁骨中线距前正中线9cm。
右侧(cm)肋间左侧(cm)
2.0 Ⅱ
3.0
2.0 Ⅲ
3.5
3.0 Ⅳ 6.0
Ⅴ8.0 听诊90/min律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,无心包摩擦音。
周围血管征:甲床未见毛细管搏动征,双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力,未触及水冲脉,未闻及枪击音。
腹部:见外科情况。
肛门、直肠与外生殖器:未查。
脊柱四肢:脊柱、四肢无畸形及活动障碍,双下肢无浮肿,未见杆状指(趾)、肌肉萎缩及静脉曲张,关节无红肿热痛及活动障碍。
神经反射:皮肤划纹征阴性,腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski 征(-),Oppenheim 征(-),Gordon 征(-),Chaddock 征(-),Hoffmann征(-), Kernig 征(-), Brudzinski 征(-)。
外科情况
视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠
型及蠕动波。
触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛,无肌紧张及反跳痛。Morphy征阴性。
叩诊:肝浊音上界右第5肋间,肝区叩击痛+,无移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常。未闻及血管杂音。
辅助检查
血常规(2012-4-8):RBC 4×1012/L(400万/μl),
Hb120g/L,WBC16.5×109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。
尿常规(2012-4-8):正常。尿胆红素+++,尿胆原1:10阳性。
粪常规(2012-4-8):灰白色,质软、红细胞,白细胞,隐血试验,粪尿胆原。
肝功(2012-4-8):胆红素188.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L,球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。
X线检查(2012-4-8):胸片心、肺正常,食管钡餐正常。
心电图(2012-4-8):正常。
病历摘要
张XX,女性,58岁,营业员。因“右上腹胀痛1月,伴黄疸半月”入院。入院前1月起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月前出现巩膜及皮肤黄染,瘙痒,大便呈陶土色,无发热,食欲不振,恶心,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重。体检:生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染,心、肺正常。全腹稍隆起,柔软,肝脾未触及。右上腹深压痛,无肌紧张及反跳痛,Morphy征,无移动性浊音。ALT 92u,ALP 23u,血清总胆红素188.lμmol/L,直接胆红素140.2μmol/L,尿胆红素+++。
修正诊断:初步诊断:
壶腹部周围癌胆总管癌阻塞性黄疸,原因待查
1.胆管癌?
2.壶腹部周围癌?
张XX 医师签字:张XX/王 X
2012-4-15