设置医疗机构申请表格填写范文
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医疗机构设置申请书范本模板尊敬的XXX卫生行政部门:您好!我单位拟在XXX地区设立一家医疗机构,特此向您提交医疗机构设置申请书。
请您予以审批。
一、申请单位基本情况1. 单位名称:XXX医疗机构2. 单位性质:私有3. 单位地址:XXX地区XXX街道XXX号4. 法定代表人:XXX5. 联系电话:XXX二、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称:XXX医院2. 医疗机构性质:非营利性3. 医疗机构地址:XXX地区XXX街道XXX号4. 医疗机构规模:医院占地面积XXX平方米,设置床位XXX张5. 医疗服务项目:内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科等三、医疗机构设置依据和理由1. 依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置审查办法》等法律法规,我单位具备设立医疗机构的资格。
2. 鉴于XXX地区目前医疗资源分布不均,附近居民就医不便,特别是缺乏专业儿科医疗服务,我单位决定在该地区设立一家医疗机构,以满足附近居民的医疗需求。
3. 医疗机构的设立将有助于提高当地医疗服务水平,促进医疗行业的发展,为社会公众提供更多优质的医疗服务。
四、医疗机构设置计划1. 医疗机构建筑设计符合国家卫生行政部门规定的标准,具备良好的诊疗环境和设施。
2. 医疗机构设有完善的医疗管理制度和操作规程,确保医疗服务质量和患者安全。
3. 医疗机构拥有一支经验丰富的医疗团队,包括医生、护士、技师等,具备相应的专业技术水平。
4. 医疗机构将积极开展公益活动,为广大患者提供优质、高效的医疗服务,树立良好的社会形象。
五、申请材料1. 医疗机构设置申请书2. 医疗机构可行性研究报告3. 医疗机构建筑设计方案及相关图纸4. 医疗机构规章制度及相关文件5. 医疗机构法定代表人及主要负责人的相关资料6. 医疗机构执业许可证正本及复印件7. 其他相关材料敬请XXX卫生行政部门予以审批,我们将严格按照法律法规和审批要求,合法经营,为患者提供优质的医疗服务。
医疗机构名称申请核定表范文英文回答:Medical Institution Name Application and Approval Form.1. Name of the Medical Institution: [Insert Name]2. Type of Medical Institution: [Insert Type] (e.g., hospital, clinic, diagnostic center)。
3. Location of the Medical Institution: [Insert Address]4. Contact Information:Phone Number: [Insert Phone Number]Email Address: [Insert Email Address]5. Purpose of the Medical Institution:The purpose of the medical institution is to provide quality healthcare services to the community. We aim to offer comprehensive medical care, including diagnosis, treatment, and prevention of diseases.6. Target Population:Our medical institution aims to serve the entire community, regardless of age, gender, or socio-economic background. We strive to provide accessible and affordable healthcare services to all individuals in need.7. Medical Specialties Offered:Our medical institution offers a wide range of medical specialties, including but not limited to:Internal Medicine.Pediatrics.Obstetrics and Gynecology.Surgery.Orthopedics.Cardiology.Dermatology.Neurology.8. Facilities and Equipment:Our medical institution is equipped with state-of-the-art facilities and medical equipment to ensure accurate diagnosis and effective treatment. We have modern operation theaters, diagnostic laboratories, imaging centers, and emergency care units.9. Medical Staff:Our medical institution boasts a team of highlyqualified and experienced medical professionals, including doctors, nurses, technicians, and support staff. All our staff members are committed to providing excellent medical care and ensuring patient satisfaction.10. Legal and Regulatory Compliance:We understand the importance of complying with all legal and regulatory requirements in the healthcare industry. Our medical institution adheres to all applicable laws, regulations, and standards to ensure patient safety and confidentiality.11. Conclusion:We believe that our medical institution, with its dedicated staff, advanced facilities, and comprehensive medical services, will make a significant contribution to the healthcare sector. We are committed to promoting health and well-being in our community.中文回答:医疗机构名称申请核定表。
设置医疗机构申请书(样表)被申请机关 : 肃州区卫生局设置单位(人):各乡镇卫生办公室联系人:医疗机构法人或经办人员类别:卫生院(或村卫生室)地址:医疗机构具体设置地址联系方式:座机或手机号名称:肃州区xx 乡(镇)卫生院(卫生室)选址:医疗机构具体设置地址申所有制形式:全民(村卫生室填集体)请经营性质:政府举办非营利性核床位(牙椅):实际床位数定服务对象:社会项诊疗科目:卫生院填:妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医目学影像科(开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科、)。
村卫生室填:预防保健、全科医疗(一般医疗)投资总额:填注册资金其他:提交文件目录:1.设置医疗机构申请书2.医疗机构法定代表人签字表3.医疗机构名称申请审核核定表4.医疗机构法定代表人任职证明5.资信证明设置单位(人):(章)年月日填写说明1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位 ( 人) 的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个) a、全民 b 、集体c、私人 d 、中外合资(合作) e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位 ( 牙椅 ) :填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个) a、社会 b 、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表姓名职务院长(室长)法人姓名人事关系所医疗机构名称电话座机或手机号在单位工作单位医疗机构设置地址电话地址家庭住址电话(法人亲笔签字)人事( 章) (单位公章)签关系所在字单位年月日年月日身份证复印件 :本医疗机构印章 : (申请设置卫生院或村卫生室盖章)法定代表人印章: (法人印鉴)年月日医疗机构名称申请审核核定表申请单位(人):肃州区 xx 乡镇卫生院(卫生室)(章)(单位公章)地址:医疗机构设置地邮编:电话:申请单位(人)申请医疗机构名称为:肃州区 xx 乡镇卫生院(卫生室)申请理由:《医疗机构执业许可证》到期换证申请单位(人)上级主管部门意见:(章)(乡镇卫生办公室盖章)签字:年月日卫生行政部门核定名称:年月日卫生行政部门主管科室意见:签字:年月日卫生行政部门主管领导核批:签字: 年月日卫生行政部门局长核批:签字:年月日医疗机构法定代表人任职证明肃州区卫生局:兹证明( 医疗机构法人 ) 同志,身份证号码:622102xxxxxxxxxxxx ,具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命拟在xx 乡镇卫生院(或村卫生室)担任院长(室长)职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
如何填写医疗机构申办表范文朋友,要填医疗机构申办表也不是啥特别难的事儿,就像搭积木一样,一块一块来就好啦。
一、基本信息部分。
1. 机构名称。
这就像给你的医疗机构取个响亮的大名。
得想个既专业又好记的名字。
比如说,如果是专门看牙的,叫个“阳光口腔诊所”就很不错,简单明了,让人一看就知道是干啥的。
可别整那些特别复杂又让人摸不着头脑的名字哦。
而且要注意不能和已经存在的医疗机构重名,不然就像两个人穿一样的衣服去参加聚会,多尴尬呀。
2. 机构地址。
这可得写得详细准确。
就像你给朋友指路一样,得精确到门牌号。
要是在大厦里,还得写上楼层和房间号。
比如“XX市XX区XX路XX号XX大厦3层301室”。
可别写个大概位置,不然到时候人家来检查或者病人来找你,就像大海捞针一样困难啦。
3. 法定代表人。
这个就是医疗机构的大当家啦。
要把法定代表人的姓名、身份证号、联系方式都写清楚。
这就好比打仗的时候,得知道指挥官是谁,怎么联系到他。
联系方式一定要写能打得通的电话哦,要是写个空号,那可就麻烦大了。
4. 所有制形式。
这就是说这个医疗机构是属于谁的。
是私人开的呢,还是国家或者集体的呀?如果是私人的,就写“私人”;要是国家办的公立医院,就写“全民所有制”;集体办的就写“集体所有制”。
这就像给医疗机构定个“户口”性质一样。
二、设置审批部分。
1. 设置单位(人)如果是个人开的医疗机构,就写你自己的名字;如果是公司或者组织开办的,就写公司或者组织的名称。
这就像是在说这个医疗机构是谁生出来的一样。
2. 设置可行性研究报告相关内容。
服务人口和半径。
你得估摸一下你这个医疗机构周围大概有多少人能成为你的病人。
比如说你在一个小区附近,这个小区有5000人,那这就是你的服务人口啦。
服务半径呢,就是以你的医疗机构为中心,大概多远的范围之内的人会来你这儿看病。
像在城市里,可能1 2公里范围内的人比较方便来;在农村可能就会更远一点,5 10公里都有可能。
医疗机构的功能和任务。
尊敬的XX卫生局:您好!我单位(个人)根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规,现向贵局申请设置一家医疗机构,特此提交以下申请材料:一、申请单位(个人)基本情况1. 单位名称:XX医疗管理有限公司2. 法定代表人:XXX3. 注册资本:人民币伍佰万元整4. 经营范围:医疗诊疗、康复保健、健康管理、咨询服务等二、医疗机构设置基本情况1. 医疗机构名称:XX医院2. 医疗机构类别:综合医院3. 医疗机构地址:XX市XX区XX路XX号4. 医疗机构床位:100张5. 医疗机构服务范围:内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊科、康复科等6. 医疗机构主要设备:CT、MRI、DR、彩色超声、全自动生化分析仪、心电监护仪、呼吸机等三、医疗机构设置可行性分析1. 社会需求:随着我国人口老龄化加剧,人民群众对医疗保健的需求日益增长。
XX医院将立足于为当地居民提供优质的医疗服务,满足人民群众日益增长的医疗保健需求。
2. 技术力量:医院将引进一批高水平的医疗人才,包括博士、硕士等高层次人才,确保医疗技术水平达到先进水平。
3. 设备设施:医院将配备先进的医疗设备,为患者提供高质量的诊疗服务。
4. 管理制度:医院将建立健全各项管理制度,确保医疗质量和医疗安全。
5. 资金保障:医院已筹集到位人民币伍佰万元整,用于购置设备、建设医疗设施等。
四、医疗机构设置承诺1. 严格遵守国家法律法规,依法经营,诚信服务。
2. 积极履行社会责任,为当地居民提供优质的医疗服务。
3. 加强内部管理,提高医疗质量,确保医疗安全。
4. 积极参与社会公益活动,为提高人民群众健康水平贡献力量。
综上所述,我单位(个人)具备设置医疗机构的条件,恳请贵局审批。
如有需要,我们将积极配合贵局开展相关工作。
此致敬礼!申请人:XX医疗管理有限公司法定代表人:XXX联系电话:XXX-XXXXXXX申请日期:XXXX年XX月XX日。
设置医疗机构申请书(样表)被申请机关:肃州区卫生局设置单位(人):各乡镇卫生办公室地址:医疗机构具体设置地址联系人:医疗机构法人或经办人员联系方式:座机或手机号申请核定项目类别:卫生院(或村卫生室)名称:肃州区xx乡(镇)卫生院(卫生室)选址:医疗机构具体设置地址所有制形式:全民(村卫生室填集体)经营性质:政府举办非营利性床位(牙椅):实际床位数服务对象:社会诊疗科目:卫生院填:妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医学影像科(开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科、)。
村卫生室填:预防保健、全科医疗(一般医疗)投资总额:填注册资金其他:提交文件目录:1.设置医疗机构申请书2.医疗机构法定代表人签字表3.医疗机构名称申请审核核定表4.医疗机构法定代表人任职证明5.资信证明设置单位(人):(章)年月日填写说明1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表姓名法人姓名职务院长(室长)人事关系所在单位医疗机构名称电话座机或手机号工作单位地址医疗机构设置地址电话家庭住址电话签字(法人亲笔签字)年月日人事关系所在单位(章)(单位公章)年月日身份证复印件:本医疗机构印章:(申请设置卫生院或村卫生室盖章)法定代表人印章: (法人印鉴)年月日医疗机构名称申请审核核定表申请单位(人):肃州区xx乡镇卫生院(卫生室)(章)(单位公章)地址:医疗机构设置地邮编:电话:申请单位(人)申请医疗机构名称为:肃州区xx乡镇卫生院(卫生室)申请理由:《医疗机构执业许可证》到期换证申请单位(人)上级主管部门意见:(章)(乡镇卫生办公室盖章)签字:年月日卫生行政部门核定名称:年月日卫生行政部门主管科室意见:签字:年月日卫生行政部门主管领导核批:签字: 年月日卫生行政部门局长核批:签字:年月日医疗机构法定代表人任职证明肃州区卫生局:兹证明(医疗机构法人)同志,身份证号码:622102xxxxxxxxxxxx,具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命拟在xx乡镇卫生院(或村卫生室)担任院长(室长)职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
设置医疗机构申请书(范本)一、申请机构信息申请机构名称:XX诊所法定代表人/负责人姓名:XXX联系电话:XXX机构地址:XXXX邮政编码:XXXXXX二、申请类别初次申请 / 变更申请(需在此注明变更内容):三、申请科目医疗机构名称(应当明确医疗机构级别):执业科目(需提供医疗服务项目目录):四、申请理由(请在此详细说明开设本机构的意义、必要性,及具备从事本科目医疗活动的条件)我们坐落在本地区经济发达,人口密集的城市,拥有一大批病患。
本机构的开设将为当地提供更加便捷和高效的医疗服务。
我们将提供现代化的医疗设备以及专业的医疗技术来确保我们的服务质量。
我们希望成为当地居民的首选医疗机构。
五、申请材料清单以下为在申请过程中需提供的材料:1.《医疗机构设置许可证》申请表(加盖公章后签字,附负责人身份证明复印件)。
2.申请方案(需有关该机构已经确立了开放医疗机构的意向并已达到开放条件)。
•直接申请执业可尚未拥有的医疗技术要求。
•对还不熟悉的技术要求,需在提供试点工作计划书,并经过相关专家审核评议。
3.医院医师、护士、技师、药师执业注册证书及原有从业人员证件复印件。
4.医师执业登记表及相关材料。
5.十万以上(含十万)的设备购买发票(未到购买发票时,可提供购买意向书)。
6.医疗器械经营企业证件及授权代理证书复印件。
7.建筑验收合格证明或规划批准及房产证复印件。
8.安全生产许可证复印件。
六、申请流程1.提交申请将《医疗机构设置许可证》申请表及各项申请材料提交地方卫生行政部门,并加盖公章后签字。
2.审核材料地方卫生行政部门将对提交的材料进行审核,审批是否符合本地区设置医疗机构的相关规定。
3.现场检查地方卫生行政部门将进行现场检查,确认申请机构是否符合相关规定,是否能够满足医疗机构开展医疗活动的条件。
4.评审审批地方卫生行政部门将组织专家对申请机构进行评审,审批申请材料是否完整,机构是否符合开展医疗活动的条件,是否对当地人民群众的医疗需求有良好的满足。
设置医疗机构申请书[被申请机关名称]:尊敬的[被申请机关名称]:根据《医疗机构管理条例》和相关法律法规,我单位(或个人)拟申请设置一家医疗机构,以满足当地居民对医疗服务的需求。
现将有关情况说明如下:一、设置单位(人)的基本情况1. 设置单位(人)名称:[设置单位(人)名称]2. 住所:[设置单位(人)住所]3. 性质:[设置单位(人)性质,如企业、个体工商户等]4. 联系人:[联系人姓名]5. 联系电话:[联系电话]6. 电子邮箱:[电子邮箱]二、医疗机构的基本情况1. 医疗机构名称:[医疗机构名称]2. 医疗机构地址:[医疗机构地址]3. 医疗机构类别:[医疗机构类别,如综合医院、专科医院等]4. 医疗机构所有制形式:[医疗机构所有制形式,如全民、集体、私人等]5. 医疗机构经营性质:[医疗机构经营性质,如政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性等]6. 床位(牙椅):[拟设床位数、牙椅数以及观察床位数]7. 服务对象:[服务对象,如社会、内部等]8. 诊疗科目:[完整填写申请的一级、二级科目]三、设置医疗机构的理由和目的1. 满足当地居民对医疗服务的迫切需求,提高人民群众的医疗服务水平。
2. 发挥社会力量,推动医疗卫生事业的发展。
3. 引入先进的医疗技术和管理经验,提升医疗机构的服务质量和水平。
4. 为当地居民提供便捷、优质的医疗服务,促进社会和谐稳定。
四、设置医疗机构的可行性分析1. 地理位置:医疗机构选址位于[医疗机构地址],交通便利,便于患者就诊。
2. 市场需求:根据市场调查和分析,当地居民对医疗服务的需求较大,且市场竞争相对较小。
3. 技术力量:医疗机构将聘请具备丰富经验的医护人员,确保医疗服务质量。
4. 设施设备:医疗机构将购置先进的医疗设备,满足诊疗需求。
5. 财务状况:设置单位(人)具备足够的资金支持医疗机构的运营和发展。
六、申请材料1. 设置医疗机构申请书2. 设置可行性研究报告3. 选址报告和建筑设计平面图4. 设置地的卫生行政部门出具的是否符合区域医疗机构设置规划的证明5. 以中心”作为通用名称的医疗机构(社区卫生服务中心除外),还应提交使用中心”作为医疗机构名称的理由说明,以及使用该名称的可行性研究报告七、承诺1. 设置单位(人)承诺遵守国家法律法规,严格按照医疗机构管理条例和相关规章制度开展诊疗活动。
设置医疗机构申请书(样表)被申请机关:肃州区卫生局
填写说明
1.被申请机关:填写设置审批机关;
2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;
3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;
4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;
5.名称:填写申请的医疗机构名称;
6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;
7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体
c、私人
d、中外合资(合作)
e、其他;
8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;
10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部;
11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;
12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局:
兹证明(医疗机构法人)同志,身份证号码:622102xxxxxxxxxxxx,具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命拟在xx乡镇卫生院(或村卫生室)
担任院长(室长)职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况:
特此证明
医疗机构(章)医疗机构上级主管部门(章)(乡镇卫生办公室)年月日年月日
注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
资信证明
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设置医疗机构申请书范本申请单位:申请日期:息烽县新型农村合作医疗管理中心印制填表说明一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为:医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。
四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时,要附加以下材料:1、医疗机构执业许可证副本及复印件2、医疗收费许可证副本及复印件;3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件(人数超过____人的医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号);4、内部管理各项规章制度;5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单;6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供盘片);8、房契或租房协议及复印件(医院除外);设置医疗机构申请书范本(2)尊敬的领导:您好!感谢您抽出宝贵的时间阅读我的申请书。
我是XX医疗机构的负责人,后悔出发点来此为了申请建立新的医疗机构。
我深知医疗事业对于社会的重要性,也了解到当前医疗资源紧张、服务不足的现状。
因此,我怀揣着对人民健康的责任感和对医疗事业的热爱,希望能够获得您的支持和指导,促成我们医疗机构的扩建。
一、机构背景与简介XX医疗机构成立于XX年,是一家拥有先进设备和资深医护人员的综合医疗机构。
经过多年的发展,我们已经形成了一套完善的管理体系,并且取得了可喜的成绩。
我们致力于提供高品质的医疗服务,以患者为中心,积极推进医学科研,不断提高医疗水平。
目前,我们已经拥有丰富的医疗资源和良好的品牌声誉,有望通过扩建机构进一步提升服务水平,满足社会对医疗资源的需求。
二、项目背景和意义随着人口的增长和医疗需求的增加,现有的医疗机构已经难以满足人们的就医需求。
根据我们的初步调查,经济发展水平显著增长的地区医疗服务不足的问题尤其突出。
为了解决这一问题,我们计划建立一家新的医疗机构,以拓展现有的医疗资源,提供更加优质的服务,助力社会和谐稳定发展。
设置医疗机构申请书范文____卫生局:本人拟于____(市县镇村)申请设置个体医疗诊所,为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置____科个体诊所,自筹资金总额____万元,其中注册资金____万元;设置诊所执业地址位于____,占地面积____平方米,建筑面积____平方米,其中业务用房面积____平方,米,并购置了____ 等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员____名,具备____专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。
申请人(签章):申请医疗机构名称:____设置医疗机构申请书范文(2)[医疗机构申请书]尊敬的有关部门:您好!我是XXX医疗机构的代表,特此向贵部门递交医疗机构申请书,希望能获得相关批准和支持,开设并经营一家专业的医疗机构。
一、机构简介我方计划开设一家综合性医疗机构,提供诊疗、康复、预防保健等多种医疗服务,致力于提升居民健康水平,满足社会多层次、多领域的医疗需求。
我们拥有一支高素质、专业化的医疗团队,并已经选址并租赁了一处位置优越的办公场所作为医疗机构的基地。
二、市场需求分析1.人口结构与健康需求:近年来,随着人口老龄化程度的不断提高,居民对医疗服务的需求呈现增长趋势。
同时,居民对医疗服务的质量和水平要求也在不断提高,对个性化、综合化医疗机构的需求也日益增加。
2.竞争情况:当前市场上已经存在一些医疗机构,但总体上仍然存在着医疗资源分布不均衡、服务水平不高、满足居民需求不足等问题。
我们将通过优质的服务、先进的设备和专业的医疗团队来提升市场竞争力,满足居民多样化的医疗需求。
3.盈利模式:我们的盈利主要依靠医疗服务的收入,同时也会考虑与保险机构合作、开展医疗健康管理、推广医疗保健产品等多元化的盈利模式。
三、医疗服务项目1.综合门诊:提供常见病、多发病的诊疗服务,为居民提供全面的医疗保健。
设置医疗机构申请书(示范文本)
设置单位〔人〕:XXX〔章〕
X年X月X日医疗机构法定代表人任职证明
XXX卫生厅〔局〕:
兹证明XXX同志具备完全民事行为能力,符合?医疗机构管理条例实施细那么?规定的条件,经正式任命〔选举、选聘〕拟在XXX担任XXX职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属〔属〕党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退体干部兼职。
兼任其他职务情况:XXX
特此证明
人事主管部门〔章〕上级主管部门〔章〕
X年X月X日
. .
注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
医疗机构法定代表签字表
. v .
资信证明
注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
. v .。
医疗机构申请书尊敬的卫生行政部门:我谨代表本人及拟设立的医疗机构全体股东,向贵部门提交医疗机构设立申请。
我们承诺严格遵守国家法律法规,切实履行医疗机构的职责,为人民群众提供优质的医疗服务。
一、基本情况1. 医疗机构名称:XXX医院2. 医疗机构地址:XX市XX区XX路XX号3. 医疗机构性质:营利性4. 医疗机构类别:综合医院5. 医疗机构床位:100张6. 医疗机构投资总额:人民币1亿元二、申请人和股东情况1. 申请人:XXX2. 申请人身份证号码:XXX3. 股东情况:- 股东1:XXX,出资额:人民币5000万元- 股东2:XXX,出资额:人民币3000万元- 股东3:XXX,出资额:人民币2000万元三、医疗机构设置可行性分析1. 市场需求分析:根据我国卫生行政部门统计数据,我国医疗服务需求持续增长,特别是在基层医疗服务领域,供需矛盾较为突出。
本项目所选址的XX市XX区,人口密度较大,医疗服务需求较高,但区域内尚无一家综合医院,因此,本项目具有较大的市场需求。
2. 地理位置优势:本项目选址位于XX市XX区XX路XX号,交通便利,靠近居民区,便于患者就诊。
同时,周边配套设施完善,有利于医疗机构的发展。
3. 医疗资源整合:本项目将整合区域内优质医疗资源,引进先进的医疗设备和技术,提升医疗服务水平。
同时,通过与国内外知名医疗机构合作,不断提升医疗机构的品牌影响力。
4. 人才队伍建设:本项目将重视人才引进和培养,设立专项基金用于医护人员培训和激励,确保医疗机构拥有高素质的医疗团队。
四、医疗机构发展规划1. 初期阶段(1-3年):完成医疗机构建设,完善各项设施设备,建立完善的医疗管理制度,确保医疗机构正常运营。
2. 中期阶段(4-6年):提升医疗服务水平,打造特色医疗项目,树立医疗机构品牌形象,积极拓展市场份额。
3. 长期阶段(7年以上):通过不断优化资源配置,拓展业务范围,提升医疗机构核心竞争力,努力将本项目打造成区域内一流的综合医院。
设置医疗机构申请书(样表)背景在中国大陆,所有新建或扩建的医疗机构都需要先进行申请并经过审批程序方可获得营业许可证,以保证医疗事业的规范和安全性。
本文提供一份设置医疗机构申请书的样表,以供参考使用。
申请书样本申请书正文申请人:(填写申请人名称)地址:(填写申请人地址)电话:(填写申请人联系电话)邮编:(填写申请人邮政编码)填表人:(填写填表人名称)联系电话:(填写填表人联系电话)申请单位:(填写单位名称)机构类型:(填写医疗机构类型,如诊所、医院等)机构名称:(填写医疗机构名称)机构地址:(填写医疗机构地址)邮编:(填写医疗机构邮编)请在申请书后附加以下材料:(1)医疗机构设置申请书;(2)医疗机构设置的必要附属设施和设备、医疗器械、人员等的建议清单(建议清单应包括:名称、品牌、规格、数量和用途等,其中医疗器械应同时附上储备资料或购进证明文件);(3)医疗机构法人业绩及公司简介;(4)其他需要提交的材料。
我们承诺,所填写的各项信息均真实、准确、完整,如有不实之处,愿意承担相应的法律责任。
承诺在获取医疗机构营业许可证后,严格遵照国家有关法律法规和规范性文件,合法经营、公开透明、依法纳税,并履行与其它单位和个人之间的合法债务。
申请人:(签字)日期:(年/月/日)填表说明上述样本主要包括以下几个部分:1.申请人信息:填写申请人的名称、地址、联系电话、邮政编码等必要信息,以便审批方与申请人联系。
2.填表人信息:填写填表人的名称、联系电话等必要信息,以便审批方与填表人联系。
3.申请单位信息:填写申请单位的名称,即待建设或扩建的医疗机构名称。
4.机构类型及名称地址信息:填写待建设或扩建的医疗机构类型、名称和地址等必要信息。
5.附加材料:申请人需要在申请书后附加医疗机构设置申请书、必要附属设施和设备、医疗器械、人员等的建议清单、医疗机构法人业绩及公司简介等材料。
6.承诺:申请人需对所填写的各项信息进行承诺,并承诺在获取医疗机构营业许可证后,遵照国家有关法律法规和规范性文件,合法经营、公开透明、依法纳税,并履行与其它单位和个人之间的合法债务。
附表1 范文设置医疗机构申请书被申请机关 : ** 市卫生局设置单位(人):** 市朝阳区卫生局地址: ** 市朝阳路 8 号联系人: **** 联系方式:类别中医医院名称 ** 市朝阳区中医医院申选址 ** 市朝阳区朝阳路88 号所有制形式全民请经营性质政府举办非营利性核床位(牙椅) 150服务对象社会定诊疗科目:中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科、中医眼科、医学检验科(临床体液血液专业、项临床微生物学专业)、医学影像科( X 线诊断专业、心电诊目断专业)投资总额300 万其他提交文件目录:⑴设置可行性研究报告()⑵选址报告和建筑设计平面图()⑶行政主管部门同意设置医疗机构的批准文件()⑷由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的,必须提交由各方共同签署的协议书⑸其他设置单位(人):年()()(章)月日填写说明: 1. 被申请机关:填写设置审批机关; 2. 设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人; 3. 地址:填写设置单位 ( 人 ) 的法定地址,个人填写家庭地址;4. 类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5. 名称:填写申请的医疗机构名称; 6. 选址:拟设医疗机构所在地的详细地址; 7. 所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b 、集体c 、私人d 、中外合资(合作)e、其他;8. 经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9. 床位 ( 牙椅 ) :填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10. 服务对象:(只能填报一个)a、社会b 、内部;11. 诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12. 提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
设置医疗机构申请书(范本)范文篇一:设置医疗机构申请书及示范文本广西壮族自治区设置医疗机构申请书设置单位(人):(公章)拟设医疗机构名称:填写日期:广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制自治区卫生和计划生育委员会审批意见表核准的设置事项广西壮族自治区设置医疗机构申请书设置单位(人):广西××工程集团公司(公章)拟设医疗机构名称:广西××水电医院填写日期:2007年3月5日广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制篇二:设置医疗机构申请书(样表)设置医疗机构申请书(样表)被申请机关:肃州区卫生局填写说明1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会b、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表医疗机构名称申请审核核定表医疗机构法定代表人任职证明肃州区卫生局:兹证明(医疗机构法人)同志,身份证号码:622102xxxxxxxxxxxx,具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命拟在xx乡镇卫生院(或村卫生室)担任院长(室长)职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况:特此证明医疗机构(章)医疗机构上级主管部门(章)(乡镇卫生办公室)年月日年月日注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
设置医疗机构申请书尊敬的审批部门名称:您好!为了满足当地居民日益增长的医疗服务需求,提高医疗服务水平,改善医疗服务质量,我代表申请单位名称,特向贵部门提出设置医疗机构的申请。
一、申请单位基本情况申请单位名称成立于成立时间,是一家具有单位性质,如:独立法人资格、民营资本等的机构。
我们一直致力于相关领域的业务或活动,积累了丰富的经验和资源。
单位地址位于详细地址,交通便利,周边配套设施完善。
我们拥有一支高素质、专业化的团队,包括管理人员、医疗技术人员和后勤保障人员等,具备较强的组织协调能力和医疗服务能力。
二、拟设医疗机构的基本情况1、医疗机构名称:医疗机构名称2、医疗机构类别:如综合医院、专科医院、诊所等3、医疗机构选址:位于详细地址,该地址地理位置优越,周边居民密集,交通便利,有利于患者前来就诊。
4、医疗机构性质:如营利性医疗机构、非营利性医疗机构5、医疗机构规模:建筑面积:具体面积平方米床位数量:床位数张人员配备:预计配备医务人员具体人数名,包括医生、护士、药剂师、检验师等。
三、服务方式、时间和诊疗科目1、服务方式:以门诊、住院、急诊等方式为患者提供医疗服务。
2、服务时间:实行 24 小时不间断服务,确保患者能够随时得到医疗救治。
3、诊疗科目:拟设置具体的诊疗科目,如内科、外科、妇产科、儿科、口腔科等,根据实际需求和医疗服务能力,逐步拓展和完善诊疗科目。
四、医疗设备和设施为了提供高质量的医疗服务,我们将配备先进的医疗设备和完善的设施,包括但不限于:1、医疗诊断设备:如X 光机、CT 机、核磁共振成像仪(MRI)、超声诊断仪、心电图机、脑电图机等。
2、治疗设备:如手术器械、激光治疗仪、理疗设备、康复设备等。
3、病房设施:配备舒适的病床、呼叫系统、空调、卫生间等设施,为患者提供良好的住院环境。
4、其他设施:设有挂号收费处、药房、检验科、消毒供应室、医疗废物处理设施等。
五、人员配备1、管理人员:具备丰富的管理经验和医疗行业知识,能够有效地组织和协调医疗机构的运营管理工作。
设置医疗机构申请书(样表)被申请机关:肃州区卫生局
填写说明
1。
被申请机关:填写设置审批机关;
2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;
3。
地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;
4。
类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;
5.名称:填写申请的医疗机构名称;
6。
选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;
7。
所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体
c、私人
d、中外合资(合作)
e、其他;
8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;
10。
服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部;
11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;
12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局:
兹证明(医疗机构法人)同志,身份证号码:622102xxxxxxxxxxxx ,具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命拟在xx乡镇卫生院(或村卫生室)
担任院长(室长)职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权.
兼任其他职务情况:
特此证明
医疗机构(章)医疗机构上级主管部门(章)(乡镇卫生办公室)年月日年月日
注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
资信证明。
深圳市设置医疗机构申请书
被申请机关:深圳市卫生和计划生育局
设置单位(人)深圳市***公司(章) ****年 **月 **日
·1·
申办医疗机构可行性分析报告
申办单位深圳市***公司(章)申办人(负责人)XXX (章)居住地址深圳市**区**路**号
电话********
邮编******
申报日期****年**月**日
·2·
一、申办单位(企事业单位、社团)情况
2、“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项;
3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。
(验证后交复印件)
·3·
提交证件:(验原件后交复印件)
1、身份证;
2、毕业证;
3、技术职称证;
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明(如待业证、退休证);
·4·
名称:深圳**门诊部电话:********
地址:深圳市**区**路**号邮编:******
所有制形式:(1)国营(2)集体(3)√私营(4)私人联合
(5)外资(6)中外合资(7)其他()
主管单位名称或申请人姓名:深圳市***公司
服务对象:社会大众
服务方式:□√门诊□急诊□√住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间:*****
病床数:**张牙椅数:**台
占地面积:*****㎡建筑面积:*****㎡
建筑面积中业务用房面积:****㎡
资金总计:****万元;固定资产:***万元;流动资金:****万元科室设置:***科、****科、***科
备注:
说明:1、“所有制形式”在此()中填选择的号码;
2、“服务方式”在□中划√;
3、“科室设置”:医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”
填写一级科目;医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填
写(见后页)
·5·
四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目
□01.预防保健科□√30.医学检验科
□02.全科医疗科□31.病理科
□03.内科□32.医学影像科
□04.外科□50.中医科
□05.妇产科□50.01.内科专业
□06.妇女保健科□50.02外科专业
□07.儿科□50.03.妇产科专业
□08.小儿外科□50.04儿科专业
□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业
□10.眼科□50.06.眼科专业
□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科
□12.口腔科□50.08口腔科专业
□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业
□√14.医疗美容科□50.10骨伤科专业
□15.精神科□50.11肛肠科专业
□16.传染科□50.12老年病科专业
□17.结核病科□50.13.针炙科专业
□18.地方病科□50.14推拿科专业□
□19.肿瘤科□50.15康复医学专业
□20.急诊医学科□50.16急诊科专业
□21.康复医学科□50.17预防保健科专业□□22.运动医学科□50.18其它
□23.职业病科□51.民族医学科
□24.临终关怀科□52.中西医结合科
□25.特种医学与军事医学科
□√26.麻醉科
□27.疼痛科
□28.重症医学科·6·
五、人员情况总表
·7·
六、仪器设备情况
注:普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写,如纸不够,请自行另附页。
·9·
七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析:
说明:门诊部以下规模只填选址依据
·10·
八、所在地区人口分布,人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。
说明:门诊部以下规模不填
·11·
九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响:
十、污水污物处理方案:
十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况:
十二、资信证明(附原件)
注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明
·14·
十三、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本)、投资预算:
-
十四、选址建筑平面图、科室设置平面图(原件附后):
十五、联合办医合同(开办联合医疗机构出具,原件附后):
·15·
行政许可告知事项
(申请设置医疗机构)
一、为降低申请人申请设置医疗机构的风险,减少申请人不必要的损失,医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。
二、申请人申请设置医疗机构必须符合行政许可条件。
申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。
如经查实,申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的,行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》,其场所必须为合法建筑或规划医疗用地,并应提供相关的合法证明。
四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书,并履行承诺书中确定的义务。
申请人如不兑现承诺,行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构筹建批准书》后,方可开展医疗机构的筹建。
未取得《设置医疗机构筹建批准书》,不得从事医疗机构的筹建活动(包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等)。
六、如要变更《设置医疗机构筹建批准书》中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等,必须重新申请设置医疗机构。
七、对未取得《设置医疗机构筹建批准书》擅自开展筹建活动的申请人,行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。
深圳市南山区卫生和人口计划生育局
申请人承诺书
(申请设置医疗机构)
深圳市南山区卫生和人口计划生育局:
鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会医疗机构的行政许可时,尚不完全具备取得该项行政许可的条件,谨在此作出以下承诺:
一、关于医疗机构的选址
本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址,其场所为合法建筑或规划医疗用地,并能提供场所使用权的证明文件(具体承诺附页填写)。
二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备
本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》和《深圳市医疗机构设置规范》的要求进行医疗机构的筹建(具体承诺附页填写)。
三、关于医疗机构的筹建经费
本申请人承诺经费到位,投资额能满足医疗机构筹建的需要(具体承诺附页填写)。
四、关于医疗废物和污水的处理
本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。
五、关于医疗用房的消防
本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。
六、申报材料
本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。
七、法律责任
申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实施办法》的规定,行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。
如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗
八、根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第十二条的规定,有下列情形之一的,不得申请设置医疗机构:
(一)不能独立承担民事责任的单位;
(二)正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人;
(三)医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员;
(四)发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员;
(五)因违反有关法律、法规和规章,已被吊销执业证书的医务人员;
(六)被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定的代表人或者主要负责人;
(七)无刑事犯罪记录;
(八)省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。
有前款第(二)、(三)、(四)、(五)、(六)、(七)项所列情形之一者,不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。
本人拟申请担任深圳**门诊部(医疗机构)的法定代表人/主要负责人,现在此承诺无上述条款第(二)、(三)、(四)、(五)、(六)、(七)项所列情形。
谨此承诺。
本承诺书一式3份,行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。
申请人(承诺人):**********
身份证号码:******************
××××年××月××日。