脓毒血症病例讨论精要

诊疗经过：
❖ 2015-3-25经充分吸痰后拔出气管插管，患者咳痰 有力，声音无明显嘶哑，给予加强雾化吸入治疗。
❖ 患者肌酐逐渐降低，自主尿量可，肾功能恢复，停 血液净化治疗并拔出股静脉置管，充分按压止血， 患者右上胸腔引流管持续无气体引流，且胸片示右 侧气胸消失，右侧皮下气肿较前明显好转，给予拔 出右侧胸腔引流管，转入我科，继续给予抗感染， 清热解毒治疗，经治疗后患者病情平稳，时有低热， 无胸闷气短等不适，病情好转出院。
辅助检查：
❖ 心肌酶：肌酸激酶 188U/L,乳酸脱氢酶 465U/L,肌酸激酶同工酶 40U/L
❖ 电解质及肾功能示：Na+ 130mmol/L,K+ 3.34mmol/L,Cl- 90mmol/L,肌酐 306umol/L， 尿素氮 15.2 mmol/L,
辅助检查：
❖ 胸片（河北医科大学第四医院 2015-3-18）： 右侧气胸，右下肺炎症。
与脓毒血症相关的几个概念
❖ 多器官功能障碍综合征（MODS）
指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同 时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能 损害和障碍。
脓毒血症
❖ 与脓毒血症相关的几个概念 ❖ 严重全身性感染和感染性休克治疗指南
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
❖ A. 液体复苏 ❖ B. 病原学诊断 ❖ C. 抗生素治疗 ❖ D. 控制感染源 ❖ E. 血管活性药物 ❖ F. 激素 ❖ G.重组人类活化
治疗。(留培养后应用) ❖ 经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌
（广谱），注意药效学与药代学。
❖ 经验性治疗向目标性治疗转换。 ❖ 不断追踪病原学变化。
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
D. 控制感染源
❖ 应用一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像、 超声、外科、内镜等）。
❖ 明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶。 ❖ 血管内装置是可能的感染源，在建立其他血管通路
脓毒血症
杨晓晓
❖1 病例分享 ❖2 脓毒血症的诊疗
一、病例分享
患者一般情况：
❖ 患者薛某，女性，29岁，已婚，汉族，河 北获鹿县人
主诉：
❖ 主因发热四天，喘憋一天于2015年3月18日 入院
查体及既往病史：
❖ 查体：T：40℃；P:171次/分；R:34次/ 分;BP:58/22mmHg,浅表淋巴结未触及肿大， 右肺叩浊音，左肺叩清音，右肺呼吸音弱， 左肺呼吸音清两肺偶可闻及哮鸣音。心、腹 查体未见明显异常.
蛋白C
❖ H. 血制品应用 ❖ I. 机械通气 ❖ J. 镇静、镇痛、肌松 ❖ K. 血糖控制 ❖ L. 血液净化 ❖ M. 碳酸氢钠应用 ❖ N. DVT预防 ❖ O. 应激性溃疡预防
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
B. 病原学诊断
❖ 应用抗生素前进行恰当的培养
怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量)
脓毒血症
❖ 与脓毒血症相关的几个概念 ❖ 严重全身性感染和感染性休克治疗指南
与脓毒血症相关的几个概念
❖ 全身炎症反应综合征（SIRS）
是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统 性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：
1、体温大于38℃或小于36℃； 2、心率大于90次/分钟； 3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、 PaCO2小于32mmHg； 4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或未 成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%。
❖ 既往史：无“高血压”，“糖尿病”，“冠 心病”病史，分别于2007年及2011年行剖宫 产手术，无输血史，无药物、食物过敏史.
辅助检查：
❖ 血常规：WBC 25.77×109/L,HB 113g/L
❖ 肝功能：ALT 112U/L,AST 162U/L,总胆红素 46.7umol/L,直接胆红素 33.2umol/L,白蛋白 31.7g/L
诊疗经过：
❖ 患者呼吸急促，不能平卧，血气分析提示Ⅰ 型呼吸衰竭，于2015年2月20日行气管插管 及呼吸机辅助呼吸。患者尿少，血肌酐高， 存在肾功能不全，给予血液滤过治疗。
❖ 患者病情危重，多器官功能衰竭，转ICU继 续治疗。经积极治疗后于2015-3-24停呼吸机 辅助呼吸改导管吸氧，行CT检查提示右侧包 裹性积液，给予行右侧胸腔穿刺置管术，引 出淡黄色胸水，过程顺利。
❖一个从外周经皮穿刺 ❖一个从导管内 除非置管 < 48h 其他部位体液培养
培养出相同的病原体
-致病菌 导管血先长菌 (如 >2 h)
-感染源
❖尿、脑脊液、伤口、痰……
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❖ 迅速采用诊断性检查确定感染源和病原体.
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
C. 抗生素治疗 ❖ 诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素
初步诊断：
❖ 右侧脓气胸 感染中毒性休克 脓毒血症 多脏 器功能衰竭（循环、肾脏、血症）
诊疗经过：
❖ 患者右侧脓气胸，给予右侧胸腔闭式引流术， 可抽出气体以及黄褐色胸腔积液，接负压吸 引盒持续引流
❖ 患者高热，波动于39.0℃左右，给予药物、 物理联合降温
❖ 患者休克状态，给予液体复苏（24小时共入 约9000ml液体）及血管活性药物升压治疗， 并根据血气分析、电解质情况，纠正酸碱平 衡及电解质紊乱，后血压可维持在 110/60mmHg左右
与脓毒血症相关的几个概念
❖ 脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS。
❖ 严重感染（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、
组织灌注不良或低血压的Sepsis。
❖ 感染性休克（Septic shock）为Severe sepsis
的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗， 但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降。
后应迅速移除。
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
F. 激素 ❖ 推荐用于极危重状态、ARDS、重度休克
已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持 血压的患者
❖ 静脉应用 ❖ 氢化可的松
200–300 mg/d，分3－4次或持续静脉泵入 7 days
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
G.重组人类活化蛋白C ❖ 推荐用于有高度死亡危险的患者
APCHEII ≥ 25 Sepsis导致的 MOF septic shock Sepsis导致的 ARDS