《肝脏超声弹性成像：2018年世界超声医学和生物学联合会指南更新》摘译 付甜甜

参数（ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ
ａｔｔｅｎｕａｔｉｏｎ
， ）技术，以 ｐａｒａｍｅｔｅｒ ＣＡＰ
１００
～ ４００
脏中，凸阵探头在４ ｃｍ 处、线阵探头在３ ｃｍ 和４ ｃｍ 处测值差 ｄＢ／ ｍ 间接反映肝内脂肪含量。ＴＥ 技术的Ｍ 探头３． ５ ＭＨｚ，适
用于距皮肤深度２． ５ ～ ６． ５ ｃｍ 组织的弹性测量；ＸＬ 探头２． ５
度（ｓｈｅａｒ ｗａｖｅ ｓｐｅｅｄ，ＳＷＳ）测量技术。弹性标准模块的检测结 检查医师需严格执行操作流程。受检者检查前需空腹４ ｈ
果显示，不同弹性技术所获的ＳＷＳ 存在统计学差异，变化范围 以上，因进食可增加入肝血流量从而增加肝脏硬度。如果进食
为６％ ～１２％ ，但与肝纤维化分级结果具有良好的一致性；ＳＷＳ 后ＬＳＭ 值仍正常，则可排除肝纤维化。
２． ４ 可重复性 如果按照规范的操作流程，ＳＷＥ 具有很好的 中监测肝硬度的价值，以往的研究多基于ＴＥ 技术。对于接受
操作者自身（ＩＣＣ ＞ ０． ９０）及操作者间（ＩＣＣ ＞ ０． ８０）可重复性。 干扰素治疗的患者，指南不建议监测肝硬度，因未获得监测的
操作者的经验和受检者是影响可重复性的主要因素。有经验 临床意义；对于使用抗病毒药物治疗的患者，治疗过程ＬＳＭ 值
像（ ， ）。自 间则为 。不同技术间测值差异随肝硬度的升高 ｔｗｏ － ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｓｈｅａｒ ｗａｖｅ ｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙ ２Ｄ － ＳＷＥ
ＳＷＥ
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０． ７９ ｋＰａ
年世界超声医学和生物学联合会（ 而增大。当肝硬度测量（ ， ）值 ２０１５
Ｗｏｒｌｄ Ｆｅｄｅｒａｔｉｏｎ ｆｏｒ Ｕｌ
要因素，但仍有一些混杂因素可能造成假阳性的诊断结果。不 监测尚无明确的临床相关性。
同的弹性成像技术，影响因素相同。理论上肝脂肪变并不影响 ３． ４ 弹性成像在抗病毒治疗后的作用（随访） 现有证据表
剪切波的传播，但可造成ＡＲＦＩ 的衰减而导致测量结果的可重 明，ＬＳＭ 值下降并不代表肝硬化程度减轻。因此，现阶段尚无
， Ａｎ ｅｘｃｅｒｐｔ ｏｆ ＷＦＳＵＭＢ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ａｎｄ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｏｎ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｕｓｅ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙ ｕｐｄａｔｅ （ ） ２０１８ ｓｈｏｒｔ ｖｅｒｓｉｏｎ
， （ ， ， ， ＦＵ Ｔｉａｎｔｉａｎ ＤＩＮＧ Ｈｏｎｇ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｍａｇｉｎｇ ， ） Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００３２ Ｃｈｉｎａ
ＭＨｚ，适用于腹壁厚度＞ ２． ５ ｃｍ 时，弹性测量深度为３ ５ ～ ７． ５ ； ｃｍ Ｓ 探头５． ０ ＭＨｚ，适用于弹性测量深度为１． ５ ～ ５ ０ 。 ｃｍ Ｍ 和ＸＬ 探头内含ＣＡＰ 技术，仅在ＬＳＭ 检测有效时可用。 ２． ２ 基于ＡＲＦＩ 的弹性成像技术 由于ＡＲＦＩ 的衰减因素，弹 性测量组织深度超过６ ｃｍ 时准确度降低。
ａｃｏｕｓｔｉｃ ｒａ
可能因为ＡＲＦＩ 技术的ＳＷＳ 与频率相关，频率越高，测值越高。
， ）弹性成像和应变弹性成像（ ｄｉａｔｉｏｎ ｆｏｒｃｅ ｉｍｐｕｌｓｅ ＡＲＦＩ
ｓｔｒａｉｎ
一项比较不同弹性技术及观察者间ＳＷＳ 差异性的研究结果显
， ）；其中 ｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙ ＳＥ
ＡＲＦＩ
技术包含点剪切波弹性成像
的研究报道提供了新的证据。此次更新着重于讨论上述弹性 ０ ８９，观察者自身ＩＣＣ 。 ＞０． ９０
成像技术在不同病因慢性肝纤维化及其并发症、肝脂肪变分级 推荐意见１：不同弹性成像技术的肝纤维化分级诊断界值不同，
中的应用进展，并涉及其在儿童相关肝脏病变和肝局灶性病变 不可混用。［本指南均依据牛津大学循证医学中心２００９ 年提
： ； ； Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｅｌａｓｔｉｃｉｔｙ ｉｍａｇｉｎｇ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ
临床上用于肝硬度检测的弹性成像技术主要包括瞬时弹 异最小。类似研究也表明：线阵探头的ＳＷＳ 高于凸阵探头。这
性成像（ ， ）、声脉冲辐射力（ ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙ ＴＥ
的准确度接近，尤其对于严重肝纤维化和肝硬化患者。其中 （ＮＡＳＨ）
２Ｄ － 和 ＳＷＥ ｐ － ＳＷＥ 的操作失败率较低，尤其对于肥胖者。随 ＮＡＦＬＤ 已逐渐成为慢性肝病和ＨＣＣ 最常见的病因。
着新一代有效抗病毒药物的临床使用，何时开始抗病毒治疗多 ４． １ ＴＥ 有Ｍｅｔａ 分析表明，ＴＥ 中Ｍ 探头对于诊断ＮＡＦＬＤ 患
ｋＰａ（敏感度７５％ ，特异度７４％ ）。也有研究表明，对于ＮＡＦＬＤ
ＡＬＴ 升高是影响ＬＳＭ 值的最大混杂因素。即使ＡＬＴ 轻度 患者，显著肝纤维化（≥Ｆ２）的临界值是６． ９ ｋＰａ，严重肝纤维化
升高（高于正常参考值上限１ ～ ５ 倍），患者的ＬＳＭ 值也高于 （≥Ｆ３）的临界值是８． ４ ｋＰａ；在这项研究中，严重肝脂肪变性患
次数尚无定论，一些文献建议如果检测图像质量可靠（ＲＯＩ 彩 纤维化严重程度的一线检查手段，有助于筛查病情严重者。
色充填完整）时重复３ 次或５ 次。
（ ， ）（ ，，） ＬｏＥ １ａ ＧｏＲ Ａ １０ ０ ０
２． ３ ＳＥ ＳＥ 在指南推荐中没有明显更新。
３． ３ 弹性成像在抗病毒治疗中的作用（监测） 在抗病毒治疗
数取决于ＡＬＴ 水平、ＨＢＶ ＤＮＡ 载量和肝纤维化程度的无创评 者严重肝纤维化的界值是７． ６ ～ ９． ０ ｋＰａ（敏感度８３％ ， ～ ８９％
估结果。ＬＳＭ 值达到肝硬化水平的患者需随访筛查肝细胞癌 特异度７７％ ～ ７８％ ）。对于ＸＬ 探头，相关临界值是５． ７ ～ ９． ３
（ＨＣＣ）和门静脉高压并发症的发生。
中的应用价值评估。
出的证据水平分级：证据等级（ｌｅｖｅｌ ｏｆ ， ） ，推荐 ｅｖｉｄｅｎｃｅ ＬｏＥ １ｂ
１ ｐ － ＳＷＥ 和２Ｄ － ＳＷＥ 的成像差异和局限性
等级（ ， ） ］（ ，，） ｇｒａｄｅ ｏｆ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎ ＧｏＲ Ａ １０ ０ ０
此２ 种成像技术最大的差异在于采用了不同的剪切波速 ２ 弹性成像技术和操作流程
示，所有配对技术的组内相关系数（ｉｎｔｅｒｃｌａｓｓ
ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ
ｃｏｅｆｆｉ
（ ， ）和二维剪切波弹性成 ， ） ； 系统间平均差异 ， ｐｏｉｎｔ ｓｈｅａｒ ｗａｖｅ ｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙ ｐ － ＳＷＥ
ｃｉｅｎｔ ＩＣＣ ＞ ０． ８０ ２Ｄ － ＳＷＥ
１． ５４ ｋＰａ ｐ －
３０％时，测值准确度高；尚无证据表明较少的操作次数会得到 推荐意见４：在接受核苷酸类似物抗病毒治疗过程中，ＬＳＭ 值会
相同的准确率。ＡＲＦＩ 检测成人肝脏的安全性已获美国食品药 降低。但对于严重肝纤维化及肝硬化患者，仍需要定期随访以
品监督管理局认可，但应用于其他器官或者检查前后即刻使用 筛查ＨＣＣ 和门静脉高压并发症。（ＬｏＥ ，１ｂ ＧｏＲ Ａ）（１０，０，０）
６０
临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３５ １ ２０１９ １ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３５ Ｎｏ．１ Ｊａｎ．２０１９
（１）使用ｐ － ＳＷＥ 技术至少需重复测量１０ 次，以中位数作为参 推荐意见３：在未接受抗病毒治疗的乙型肝炎患者中，ＳＷＥ 有助于
考值。文献表明，以ｋＰａ 为测量单位，当测值ＩＱＲ／ 中位数≤ 排除显著肝纤维化和诊断肝硬化。（ＬｏＥ ，１ａ ＧｏＲ Ａ）（１０，０，０）
在最大检测深度７ ｃｍ 时变异度最大，四分位数间距（ｉｎｔｅｒｑｕａｒ ２． １ ＴＥ ＴＥ 的操作流程在ＷＦＵＭＢ 肝脏弹性成像应用指南
， ） 。 ｔｉｌｅ ｒａｎｇｅ ＩＱＲ １７． ７％
中已系统描述。ＴＥ 的优势为操作简单、使用方便；不足之处在
对同一技术而言，ＳＷＳ 还具有深度依赖性和频率依赖性， 于缺少超声图像参照，难以有效避开血管和肿块，且不适用于
但无观察者差异。一项探讨深度和频率对ｐ － ＳＷＥ 技术ＳＷＳ 肥胖和腹水患者。ＴＥ 设备需要每年进行１ ～２ 次检修。
影响的研究表明：在体外模型中，凸阵探头在距离皮肤４ ｃｍ 和 新版ＴＥ 设备配有检测肝肾超声信号强度衰减的可控衰减
５ ｃｍ 处差异性最小，线阵探头在２ ｃｍ 处差异性最小；在实体肝
（１０，０，０）
用于评估病理学肝纤维化分级或者排除肝硬化。临床仍需定
３ 病毒性肝炎
期随访以筛查ＨＣＣ 和门静脉高压的严重病情。（ＬｏＥ ，１ａ ＧｏＲ
３． １ 乙型肝炎 以病理学诊断肝纤维化分级为“金标准”，不 Ａ）（１０，０，０）
同弹性成像技术（ＴＥ、ｐ － 、 ＳＷＥ ２Ｄ － ＳＷＥ）诊断乙型肝炎患者 ４ 非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）／ 非酒精性脂肪性肝炎
ｄ收基作通［ｏ本ｉ稿金者信：文１日 项 简 作０首．期 目 介 者３次９：：：：６２国 付 丁９发０／１家 甜 红表ｊ８． ｉ，自 甜于ｓ－电ｓ１ｎ（然：０．子１Ｕ１科９－ｌ０信９ｔｒ０３３学ａ１１箱ｓ－ｏ；基－ｕ修：）ｎ５ｄ金，ｄ２回ｉ女ｎ５（Ｍｇ６日８，．．ｅ１主ｈ２ｄ期８ｏ０７ｎ要Ｂ１：３ｇ９ｉ２８ｏ＠从．０ｌ９０，１７ｚ事１８ｓ）２．０－－超０１１１ｈ８声０１ｏ］ｓ－ｐ医ｉ０ｔａ学７ｌ。．方ｓｈ面． ｃｎ的。研究。
复性降低；也有研究指出肝脂肪变可能增加肝脏的黏弹性，从 可推荐的判定组织学肝硬化程度减轻的ＬＳＭ 临界值和随访
而影响ＳＷＳ 值。
周期。
推荐意见２：肝脂肪变对于ＬＳＭ 值的影响尚无定论。对于严重 推荐意见６：在接受干扰素或抗病毒药物治疗后具有高病毒应
肥胖和脂肪肝患者，应谨慎解释ＬＳＭ 值。（ＬｏＥ ，５ ＧｏＲ Ｃ） 答率的患者，ＬＳＭ 值显著下降。然而，此时的ＬＳＭ 值并不能应
ｌｉｖｅｒ ｓｔｉｆｆｎｅｓｓ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ＬＳＭ ＞
， ）颁布《肝脏超声弹性 （ ）时， 系统的测值与 测值较一致， ｔｒａｓｏｕｎｄ ｉｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｂｉｏｌｏｇｙ ＷＦＵＭＢ
１５ ｋＰａ ＦｉｂｒｏＳｃａｎ ２Ｄ － ＳＷＥ
ＴＥ
成像临床应用指南》以来，该领域进展迅猛，大量基于临床实践 而ｐ － ＳＷＥ 系统的测值则略低。所有技术观察者间ＩＣＣ 为
超声造影剂的安全性尚未可知。
３． ２ 丙型肝炎 对于丙型肝炎患者，由于直接抗病毒药物成
（２）与ｐ － ＳＷＥ 相比，２Ｄ － ＳＷＥ 的检测范围更大，感兴趣区（ｒｅ 本高，不同国家和医疗保健系统优先筛选治疗人群的疾病阶段
ｇｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｅｒｅｓｔ，ＲＯＩ）大小可调节；建议ＲＯＩ 置于声场中央以减 不同，治疗原则差异大。ＳＷＥ 可作为一线筛查手段。丙型肝炎
少误差。检测结果提供硬度测值的均值和标准差，以及最大值 治愈后，肝硬化患者仍有发生门静脉高压和ＨＣＣ 的可能，定期
和最小值。一般选取平均值作为参考值；标准差表示ＲＯＩ 内硬 随访仍有必要。
度的变异度，而非此次检测的质量。２Ｄ － ＳＷＥ 技术的重复测量 推荐意见５：对于未接受治疗的丙型肝炎患者，ＳＷＥ 是诊断肝
付甜甜，等． 《肝脏超声弹性成像：２０１８ 年世界超声医学和生物学联合会指南更新》摘译
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《 肝脏超声弹性成像：２０１８ 年世界超声医学和生物学 联合会指南更新》摘译
付甜甜译，丁 红审校
（复旦大学附属中山医院超声科，上海市影响医学研究所，上海２０００３２）
关键词：肝疾病； 弹性成像技术； 诊疗准则 中图分类号：Ｒ５７５ 文献标志码：Ｂ 文章编号： （ ） １００１ － ５２５６ ２０１９ ０１ － ００５９ － ０５
的操作者可重复性好；操作者间变异度随肝纤维化程度的增加 下降迅速，在严重肝纤维化和肝硬化患者中同样如此。ＬＳＭ 的
而升高；超重和肥胖患者的可重复性降低。
下降意味着肝脏炎症反应的减轻。鉴于抗病毒药物使用周期
２． ５ 混杂因素和局限性 肝纤维化程度是影响肝脏硬度的主 短（１２ 周），持续病毒学应答率高（＞ ９０％ ），治疗期间肝硬度的