妇产科常见症状诊断和鉴别诊断

阴道出血的鉴别：妇科查体
? 出血量及性状 ? 第二性征：毛发，乳腺 ? 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，
包块
? 伦理、心理与策略
阴道出血的鉴别：系统查体
? 凝血障碍性疾病相关体征 ? 贫血相关体征 ? 内分泌疾患相关体征 ? 精神/心理状况
阴道出血的鉴别：选择合适的检查
? 影像学检查 ? 超声检查 ? 其他 ? 常规化验 ? 血常规 ? 尿常规，便常规，肝功能 ? 激素化验 ? 肿瘤标记物/宫颈刮片 ? 出血/凝血相关化验
粘膜红：滴虫性阴道炎
? 白色/黄白色，凝乳/豆渣样，少-中量，奇
痒，痛，粘膜红肿：霉菌性阴道炎
? 灰白色，均质，鱼腥味：细菌性阴道病 ? 黄/黄绿色，脓状，臭：细菌感染 ? 似正常白带，但量明显增多，有味：衣原
体/支原体感染，慢性炎症
异常白带的鉴别：症状、性状与体征
? 血性，多少不一，有时恶臭：宫颈病变，
往往指异常阴道出血
? Menorrhagia ：月经过多 ? HMB (heavy menstrual bleeding) ：经量过多 ? Polymenorrhea ：月经频发
正常白带
? 少量 ? 透明蛋清样/白色稀糊状 ? 无腥臭味 ? PH<4.5
激素相关特征
? 随月经周期变化 ? 随妊娠变化 ? 随年龄变化
下腹痛 性交痛 其他
疾病相关特征Leabharlann Baidu
? 性状，量 ? 伴随症状 ? 血、痛、块 ? 其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状 ? 相关体征 ? 皮肤及粘膜体征 ? 其他体征 ? 相关病史 ? 合并症 ? 治疗情况
异常白带的鉴别：病史与体检
? 白带性状 ? 粘膜形态 ? 伴发症状
异常白带的鉴别：症状、性状与体征
? 灰黄/黄白色，稀薄，泡沫，大量，瘙痒，
其他因素相关的阴道出血
非生殖系统疾患 凝血障碍性/ 出血性疾病 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑 垂体疾患，代谢综合症 肝脏疾患 抗凝治疗 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生 病药物等） 非生殖道出血 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
? 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因 ? 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产
? 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育
器，子宫单纯肥大
? 经间出血：排卵期出血，节育器 ? 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育
器，子宫内膜异位症
? 周期紊乱：无排卵性功血 ? 停经后出血：妊娠相关疾病
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 不相关的阴道出血
? 接触性出血 ? 炎症 ? 肿瘤 ? 绝经后出血 ? 炎症 ? 激素相关 ? 肿瘤 ? 创伤后出血：性，手术，其他 ? 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关
子宫内膜增生/息肉
? 恶性肿瘤 ? 外阴阴道肿瘤 ? 宫颈肿瘤 ? 子宫肿瘤 ? 附件肿瘤 ? 具有内分泌功能的肿瘤 ? 性索间质肿瘤 ? 其他肿瘤
其他因素相关的阴道出血
创伤及异物 性:自我或他人 手术或其他治疗 其他：骑跨伤等 外源性激素 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 “保健品” 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。
肿瘤，节育器
? 水样/泔水样，多而臭：肿瘤 ? 间歇性排液：输卵管积水/癌 ? 绝经妇女，臭，有时带血，痒，痛，粘膜
红：萎缩性阴道炎
异常白带的鉴别：相应的辅助检查
? 阴道滴片 ? 生理盐水 ? 10%KOH ? 阴道PH值及氨试验：胺+10%KOH产氨 ? 线索细胞：>20%有意义 ? 微生物学检查：正常vs异常 ? 血尿常规及血清学检查 ? 影像学检查
? 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ ? 其他特点
阴道出血的鉴别诊断：月经周期
? 正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml ? >60ml即可造成铁储备减少 ? 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，
然后启动外援性/内源性凝血级联反应，形 成血栓。血小板的作用相对较小。
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 相关的阴道出血
情况？
? 月经：与月经是否相关？末次月经？前次
月经？
? 伴随或前驱症状： ? 带，痛，块 ? 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿
瘤相关
? 系统症状
不同年龄阶段阴道出血的常见原因
? 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素
类制剂，性早熟，恶性肿瘤
? 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊
娠相关疾患
? 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，
妊娠相关的阴道出血
?流产 ?异位妊娠 ?滋养细胞疾病
?月经情况 ?人绒毛膜促性腺激素（hCG ） ?体检 ?影像学 ?有创手段
炎症相关的阴道出血
? 阴道炎 ? 感染性 ? 非感染性：老年性，药物及其他 ? 宫颈炎：糜烂，息肉 ? 子宫内膜炎 ? 盆腔感染性疾病(PID)
肿瘤相关的阴道出血
? 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，
妇产科常见症状的 诊断与鉴别诊断
阴道出血的原因
卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 炎症：感染性及非感染性 肿瘤：良性，恶性，功能性 创伤及异物 外源性激素 非生殖系统疾患
卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血
功能失调性子宫出血 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效 孕激素拮抗的雌激素作用 有排卵性：周期基本正常 经前或经后出血 排卵期突破出血 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化 下丘脑- 垂体- 卵巢轴 疾病及药物 应激
有排卵型功血
? 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老
年性阴道炎
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
? 合并症 ? 出/凝血障碍 ? 内分泌/代谢性疾病 ? 其他 ? 药物及其他治疗或操作 ? 既往史及治疗情况
? 伦理、心理与策略
阴道出血的鉴别诊断：出血的特点
? 时间：与月经周期的相关性，持续时间，
是否与某些事件相关？
阴道出血的鉴别：有创检查
? 后穹隆/腹腔穿刺 ? 诊断性刮宫 ? 宫颈活检 ? 宫腔镜检查
一些与出血有关的概念
? DUB (disfunctional uterine bleeding) ：功能失调
性子宫出血，据估计有超过 20%的育龄期妇女有 过DUB
? AUB (abnormal uterine bleeding) ：异常子宫出血，