《内科学呼吸系统》课件

二、传染途径： 飞沫传播
三、易感人群 四、化疗对TB菌影响：
2W减少至5% 4W减少至0.25%
【TB发生与发展】 【病理学】
一、原发感染：
一、基本病理：
原发综合症
炎性渗出
二、继发性TB： 是临床、流行病学 防治工作的重点 继发性TB发病方式：
增生(TB结节) 干酪样坏死
二、病理转归：
1.慢 轻 肺尖 或
（六）防止肺结核播散
第三章 支气管哮喘
多种细胞 细胞组分
气道慢性炎症 反应性↑
临床 反复发作 喘息 气急 胸闷 咳嗽 呼气相 延长
【病因病机】
一、病因
1.个体
2.环境 尘螨 花粉
二、发病机制
(一)免疫学机制 IgE 炎性介质 细胞因子
(二)气道炎症
(三)气道高反应性
(四)神经机制
【病理】 【临床表现】 一、症状
心悸 食欲↓腹胀 恶心 2.体征 发绀更明显
颈V怒张 剑突下收缩期 杂音 肝大压痛 腹水 肝颈征+ 下肢水肿 少数可 肺水肿 全心衰
【实验室及其他检查】 1. X线 右下肺动脉干
扩张≧15mm 横径与气管比值≧1.07
肺动脉段 明显突出 ≧3mm 右心室增大
2.ECG 右室肥大 3.UCG 4.血气 【诊断】 【鉴别诊断】 1.冠心病 2.风心病 3.原发性心肌病 扩心 【治疗】 一、急性加重期 (一)控制感染 (二)通畅呼吸道
(四)EMB，E 0.75~1.0， 五.统一标准化疗方案
qd，或1.0~1.25，3次 (一)初治涂阳
/W
1. 2HRZE/4HR
副：视神经炎 儿童不用
预测视力，
2.
2H3R3Z3E3/4H3R3
(五)SM S 杀菌,巨c外
(二)复治涂阳
0.75 5次/W或
1. 2HRZSE/4~6HRE
0.75~1.0，2~3次/W
④慢性排菌患者。
四、肺结核的记录方式 分类、部位、范围、痰
菌、化疗史。 【鉴别诊断】 一、肺炎 二、慢性阻塞性肺疾病 三、支气管扩张 四、肺癌 五、肺脓肿 六、纵隔和肺门疾病 七、其他疾病
【结核病的化学治疗】
一.化学治疗的原则 早期、规律、全程、
适量、联合。
分为 强化和巩固
两个阶段
二.化学治疗的主要作用 1.杀菌作用 2.防止耐药均产生 3.灭菌 三.化学治疗生物学机制 1.杀菌 2.抑菌 3.顿服：清晨
反复发作 哮鸣音 呼气性 呼吸困难 或
发作性胸闷 和 咳嗽 端坐
夜间 凌晨发作和加重 咳嗽变异型哮喘
运动性哮喘 二、体征
广泛哮鸣音 呼气音 延长 寂静胸
【实验室及辅查】 通气功能 激发试验 舒张
试验 PEF变异率 血气 X线 变应原检测 【诊断】 一、诊断标准 1.反复发作喘息 变应原 2.双肺哮鸣音 呼气相 3.经治疗或自行缓解 4.除外他病 5.激发 舒张 PEF变异率
慢 反复 播散
锁骨下 好
纤维化 硬结
2.快 广泛
液化 空洞
空洞 播散
钙化
【临床表现】
一、症状
(一)呼吸系统症状 1.咳嗽咳痰 最常见
空洞痰多，可脓性
2.咯血 3.胸痛 4.呼吸困难
(二)全身症状 发热(最常见)
午后潮热 倦怠 盗 汗
二、体征 实变；空洞时闻及 支气管呼吸音 胸腔积液 TB性风湿症
慢支：每年咳嗽咳痰 三个月 以上 连续 两年 或更长
除外他因 肺气肿： 终末呼吸性气腔
不均一扩张 结构破坏 【病因病机】
吸烟 粉尘 空气污染 感染 蛋白酶-抗蛋白酶失衡
【病理】 支气管粘膜变性坏死溃疡
纤毛倒伏 粘连 脱落 粘液腺 杯状细胞 增生 肺泡扩张 破裂 血管床受 压减少 血管重塑→缺氧 共同作用形成肺A高压→
寒战、咳嗽、血痰 及胸痛为特征。X
线呈肺段或肺叶实 变，可并休克
老幼易并休克
【病理】 充血期、 红色肝变期、灰色 肝变期、消散期
【临床表现】
一、症状：受凉疲劳 病 史，骤起高热、 寒战39~40℃，血痰 或铁锈色痰。
二、体征：急病容 单纯疱疹
胸膜摩擦音 肺实变体征
消散期湿锣音 休克 ARDS
⑴急性(粟粒型肺TB) ⑵亚急性 ⑶慢性
⑴急性(粟粒型肺TB) 多见幼青 成人亦可
急 高热 中毒症重
并脑膜炎。
X线：2W左右全肺粟粒 三均匀：大小 密度
分布均匀 2毫米 ⑵亚急性
缓轻、双上中
⑶慢性 肺野 三不均
3.继发性肺结核 成人、迁延、反复。
坏死、液化、空洞。
⑴浸润性肺结核 ⑵空洞性肺结核 ⑶结核球 ⑷干酪样肺炎 ⑸纤维空洞性肺结核 4.结核性胸膜炎 5.其他肺外结核 6.菌阴肺结核 (二)痰菌 检查记录格式
肺通气↓和/或换气↓ PaO2<60mmHg伴或 不伴PaCO2>50mmHg 【病因】 一.气道阻塞性病变COPD 二、肺组织病变 三、肺血管疾病 四、胸廓和胸膜病变 五、神经肌肉疾病 【分类】 一.按照动脉血气分析分类
1. Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2<60mmHg
2.Ⅱ 型呼吸衰竭 PaO2<60mmHg 伴 PaCO2>50mmHg
二、按照发病急患分类
1.急性呼衰
2.慢性呼衰
【病机和病理生理】
一、低氧血症和高碳酸
血症的发生机制
1.肺通气不足 PaO2 ↓ PaCO2↑
2.弥散障碍PaO2 ↓ 3.通气/血流失调 PaO2↓ 4.肺内动静脉分流↑ 二.低氧和高碳酸
对机体影响
【并发症】 休克、胸膜炎
脓胸、心包炎 脑膜炎 关节炎等 【实验室检查】
WBC 10~20*109/L N＞80%
痰涂片 痰培养 血培养 PCR 【X线】 模糊阴影 或 实变影 机化
【诊断与鉴别诊断】 典型症状 体征 X线
【治疗】 一、抗菌治疗：
首选青霉素G 重症可达1000万~3000万
U/d，分四次ivdrip 可用喹诺酮，头孢类
右心扩大 肥厚 衰竭 【临床表现】 一、症状 1.慢性咳嗽 2.咳痰
3.气短或呼吸困难 标志性
4.喘息 胸闷 二、体征 早期无异
桶状胸 过清音 心界小 肝界下降 呼吸音弱 呼气延长 干湿啰音 【实验室及辅查】 一、肺功能 二 X线 三CT 四 血气 五 WBC 痰培养
【诊断与分级】
FEV1/FVC<70% FEV1<80%预计值 分期 急性加重期
2. 2H3R3Z3S3E3/4~6
副：耳毒性 前庭 肾
H3R3E3
慎用：老幼孕听肾↓
(三)初治涂阴
1. 2HRZ/4HR
2. 2H3R3Z3/4H3R3
六、耐药肺结核 全程督导化疗 DOTS 七、板式组合药和复合固定剂
量组合药 【其他治疗】 一、对症治疗 二、咯血:
(一)、 镇静 （二）、体位 (患侧卧) （三）、止血
四.常用抗结核病药物 (一)INH，H 杀菌、最强 300mg，qd，副：肝↓周围
N炎症。、 (二)RFP，R 对巨c内外均 有快速杀菌 450~600mg qd 间歇：600~900mg,2~3/W 副：肝↓，妊娠：忌、慎 (三)PZwenku.baidu.com，Z 杀巨c内， 初治仅头两月用，1.5 qd
或1.5~2.0g，3次/W 副：高尿酸，肝↓，关节痛
干湿啰音 心音遥远 P2>A2 剑突下 心搏增强
颈静脉充盈
二、肺 心功能失代偿期
(一)呼吸衰竭
1.症状
呼吸困难加重
夜间为甚 头疼 失眠
白天嗜睡 神志恍惚 谵妄
等 肺性脑病 的表现
2.体征
明显发绀
球结膜充血水肿
视网膜血管扩张
视乳头水肿 等 颅高压表现
高碳酸血症 可出现
周围血管扩张
皮肤潮红 多汗
(二)右心衰竭 1.症状 气促更明显
2.痰涂片检查 简易可靠 3.痰培养 金标准 4.其他 PCR、核酸探针 (四)纤支镜 (五)结核菌素试验
WHO推荐用 纯蛋白衍化物(PPD) 硬结直径=(横径+纵径)/2
≥5mm弱阳性 ≥10mm阳性 ≥20mm强阳性 (或水泡、淋巴管炎)
二、肺TB的诊断程序 1.可疑症状患者的筛选 主要可疑症状：咳嗽2W
以上 咯血 午后低热 乏力 盗汗 月经不调 有接触史or 肺外TB 应查TB菌和X线 2.是否肺TB 2W后复查 3.有无活动性 活动性：边缘模糊不清
中心溶解和空洞
无活动性： 钙化 硬结 纤维化 或痰菌（-）无症状
4.是否排菌 三、肺TB分类标准
和诊断要点 (一)TB分类和诊断要点 1.原发型肺结核 2.血行播散型肺结核
稳定期
【鉴别诊断】
1.支气管哮喘
2.支气管扩张
3.TB
4.肺癌
【并发症】
1.慢性呼衰 2.气胸
3.慢性肺心病 【治疗】 一、一般治疗 教育 戒烟
锻炼 低流量吸氧 二、解痉平喘
1.β2受体激动剂 2.M受体拮抗剂 3.茶碱类 4.糖皮质激素 三、抗生素
第五章 慢性肺源性心脏病 支气管-肺组织 胸廓 肺血 管病变→血管阻↑ 肺动脉 高压 右心扩大 肥厚 衰竭 【病因】 一、支气管肺疾病 COPD
管腔狭窄 纤维化 闭塞 2.肺气肿 肺泡内压↑压迫
肺泡毛细血管 肺泡壁 破裂 毛细血管床 减损 3.肺血管重塑 4.血栓形成 肺微小A
(三)血容量增多 粘稠度增加
二.右心扩大 肥厚 衰竭 三.其他脏器
脑 肝 肾 胃肠 内分泌 血液系统 【临床表现】 一、肺 心功能代偿期 1.症状 咳嗽 咯痰
气促 呼吸困难 2.体征 紫绀 肺气肿征
80%~90% 二、胸廓运动障碍 三、肺血管疾病 【病机病理】 肺功能 结构 不可逆改变 反复气道感染和低氧血症 体液因子→肺血管重塑
肺动脉高压 → 右心 扩大 肥厚 衰竭
一、肺动脉高压的形成 (一)功能性因素 更为重要
缺氧 高碳酸血症 酸中毒 →血管收缩 痉挛
(二)解剖学因素 1.肺小动脉炎 管壁增厚
改善呼吸功能 氧疗 辅助通气
(三)控制心力衰竭 1.利尿剂 弱 小 2.洋地黄 速效 小量 3.血管扩张剂
(四)对症处理 心律失常 抗凝 加护
【并发症】 1.肺性脑病
缺氧 二氧化碳潴留 →精神 神经症状
首要死因
2.电解质 酸碱失衡 3、心律失常 4、休克 5、消化道出血 6、DIC
第六章 呼吸衰竭
(头孢噻肟或 头孢曲松)
多重耐药
二、支持疗法： 休息 饮食 监测 吸氧
三、并发症处理
第二章 肺结核
结核分枝杆菌 ▲分四类：
人型(占90%以上) 牛型 非洲型 鼠型 ▲生物学特性： 1.抗酸性 2.多形性 3.生长缓慢 4.抵抗力强 5.结构复杂
【结核病在人群中的 传播】
一、传染源： 痰菌(+)者
异丙托溴胺 泰乌托品 3.茶碱类 4.糖皮质激素 倍氯米松(BDP) 布迪奈德
氢考100~400mg ivdrip
甲强龙80~160mg ivdrip
三、补液 纠酸 无心肾衰 补液 3000~5000ml/d pH<7.2 补碱 四、氧疗 辅助通气
(无创有创)
第四章 慢性阻塞性肺疾病
COPD：慢支和/或肺气肿 气流受限 不完全可逆
呼吸系统
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章
肺炎链球菌肺炎 肺结核 支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病（慢支、肺气肿） 肺源性心脏病 呼吸衰竭 支气管扩张
第一章 肺炎链球菌肺炎
又称肺炎球菌肺炎、 【病因病机】 肺炎
大叶性肺炎。
链球菌为G+球菌，
起病急骤，以高热、 成双或短链。
涂(+)涂(-)培(+)培(-) 当无痰或未查痰时
则注明(无痰)或(未查)
(三)治疗状况记录 1.初治 下列之一 ①尚未开始抗结核治疗的患
者；
②正进行标准化疗方案用药 而未满疗程的患者；
③不规则化疗未满1个月的 患者。
2.复治 下列之一 ①初治失败的患者；
②规则用药满疗程后痰菌又 复阳的患者；
③不规则化疗超过1个月的 患者；
二、分期及病情分级 1.急性发作期 轻 中 重 危重 2.慢性持续期 3.缓解期 【鉴别诊断】 1.心源性哮喘 2.喘息型慢支 3.肺癌 【并发症】气胸 肺不张
慢支 肺气肿 肺心病 【治疗】无特效
一、脱离变应原 二、解痉 平喘 1.β2受体激动剂 首选雾吸
沙丁胺醇(可iv) 特布他林 2.M受体拮抗剂 协同 雾吸
1、垂体后叶素 5~10U + 40ml iv 15~20’
40U + 500ml ivgtt 2、 EACA PAMBA 安络血 等
(四)、介入 动脉栓塞（支气管动脉）
（五) 预防和抢救窒息 1、 头低足高45°俯卧位 2、 拍击健侧背部 3、充分体位引流 4、 直接刺激咽部 5、 气管插管 6、 硬质支气管镜吸引 7、 气管切开
【肺结核诊断】 一、诊断方法 (一)病史症状体征
1.症状体征 2.诊疗过程 3.接触史
(二)影像学诊断 X线检查：重要方法
可发现轻微病变
有无空洞等
特点：上叶尖后段和
下叶背段。
CT：隐蔽微小病变 (三)TB菌检查
确诊的主要方法
1.痰标本的收集：①初 诊要送三份痰标本， 清晨，夜间，即时痰
②复诊每次送两分痰标本