最新《上消化道出血专家共识》最新解读课件PPT
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急性上消化道出血诊治流程专家共识【共33张PPT】
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
血容量充足及输血目标
收缩压90～120 mmHg；脉搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L； 神志清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L，血细胞比容25～30%为 宜，以免诱发再出血。
限制性液体复苏与液体控制
血管加压素及其类似物
抗菌药物 止血药物
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
生长抑素
作用
机制
生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能 够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃 蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等
临床 应用
➢ 肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一 ➢ 急性非静脉曲张出血的治疗
➢ 复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物难以 急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急评估
病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者
控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治疗创造条 如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一
红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高 生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等
件 食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)
急性上消化道出血急诊诊治流程
或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估——全面评估
格拉斯哥昏迷评分≤14分
➢ 根据病情8～24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先 放气观察24h，若无出血即可拔管
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
上消化道出血PPT (3)精选全文
（2）内镜治疗：对曲张静脉进行套扎、硬化
（3）TIPS：对大出血和估计内镜治疗成功率低的患 者应在72h内行TIPS。
（4）三腔二囊管：药物治疗无效暂时使用，持续压 迫时间＜24h。
❖ 2、非静脉曲张出血
（1）抑酸：首选PPI，如奥美拉唑、泮托拉唑、埃 索美拉唑等。目的使胃内PH值＞6.0，发挥血小板 聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用。新形成的 血凝块在胃液PH值＜5.0时，迅速被消化。 （2）内镜：电凝、止血夹、注射药物等。 （3）介入：栓塞胃十二指肠动脉。 （4）手术：以上方法均失败时采用。
上消化道出血
**市人民医院 消化内科 2015.11
❖ 一、定义 ❖ 二、病因 ❖ 三、临床表现 ❖ 四、诊断与鉴别诊断 ❖ 五、治疗
一、定义
❖ 消化道：口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、 空肠、回肠）、大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管）。
❖ 上消化道：从口腔到十二指肠。 ❖ 上消化道出血？
二、病因
❖ 1.最常见四大病因：
★消化性溃疡、 ☆食管胃底静脉曲张破裂、 ☆急性糜烂出血性胃炎、 ☆胃癌
❖ 2.其他病因：
食管疾病、胃十二指肠疾病、胆道出血、胰腺疾病累及十二 指肠、全身性疾病累及部分消化道
三、临床表现
❖ 取决于出血量、出血速度、出血部位及性质， 与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。
发热
❖ 部分患者24小时内出现低热，持续3-5天降至 正常。
贫血和血象变化
❖ 出血早期RBC、HGB、HCT可无明显变化， 一般出血3~4小时以上才出现贫血，24~72小 时血液稀释到最大限度。
❖ 临床上一般动态观察HGB，判断出血是否停 止。
氮质血症
❖ 出血后数小时血BUN开始升高，24~48h达高 峰，3~4天降至正常。
上消化道出血ppt课件 (3)精选全文
-出现黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下的出血导致黑便。幽门以上的病变如出血少、速度慢，可不出血呕血，只有黑便；如出血多、出血速度快，血液反流至胃，也可出现呕血。 失血性周围循环衰竭症状 ●出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的下述症状：头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑曚、晕厥、尿少以及意识改变。 ●少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 体格检查 ●注意患者的生命体征，根据心率、血压、呼吸等判断是否出现休克。 ●注意是否存在淋巴结肿大、皮肤和粘膜出血、皮肤苍白、黄疸、皮疹、蜘蛛痣、肝掌、腹部静脉曲张、肝脾肿大、腹部肿物及下肢浮肿。 诊断 ●通常根据呕血、黑便、同时合并有失血性周围循环衰竭的症状和体征可基本判断为上消化道出血。 ●急性消化道出血时，往往病情重、病人不宜接受长时间询问及查体，因此应抓住关键，突出重点。
2.诊断与评估 评估出血部位、严重程度、可能的原因？
轻度出血
3.治疗与处理 D经验性药物治疗 B择期内镜检查
3.治疗与处理 A紧急抢救，稳定患者的生命体征 B内镜治疗：电凝止血 注射止血 血管钳夹止血 激光止血 C介入和手术治疗：选择性动脉内药物灌注或栓塞 三腔管压迫 静脉套扎 硬化剂 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 经颈静脉门腔静脉金属支架分流术 D药物治疗：抗胃酸分泌药物 降低门脉压力的药物 止血药物
评估是否继续出血 ●如下情况提示仍存在活动性出血： -反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红甚至鲜红色血便。 -胃管抽出物有较多新鲜血。 -在24小时内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过快速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 -血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。 -肠鸣音活跃，该指征仅作参考。肠道内有积血时肠鸣音可活跃。 ●如下情况提示病情稳定（出血减慢或停止） -自觉症状好转。 -能安稳入睡，而无冷汗及烦躁不安。 -脉搏及血压恢复正常，并稳定不再下降。
2.诊断与评估 评估出血部位、严重程度、可能的原因？
轻度出血
3.治疗与处理 D经验性药物治疗 B择期内镜检查
3.治疗与处理 A紧急抢救，稳定患者的生命体征 B内镜治疗：电凝止血 注射止血 血管钳夹止血 激光止血 C介入和手术治疗：选择性动脉内药物灌注或栓塞 三腔管压迫 静脉套扎 硬化剂 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 经颈静脉门腔静脉金属支架分流术 D药物治疗：抗胃酸分泌药物 降低门脉压力的药物 止血药物
评估是否继续出血 ●如下情况提示仍存在活动性出血： -反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红甚至鲜红色血便。 -胃管抽出物有较多新鲜血。 -在24小时内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过快速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 -血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。 -肠鸣音活跃，该指征仅作参考。肠道内有积血时肠鸣音可活跃。 ●如下情况提示病情稳定（出血减慢或停止） -自觉症状好转。 -能安稳入睡，而无冷汗及烦躁不安。 -脉搏及血压恢复正常，并稳定不再下降。
上消化道出血最终版ppt课件
二者关系：
1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。
幽门以上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快——呕血黑粪
出血量小，速度慢——黑粪
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
常见病因4: 肿瘤
是常见原因，恶性肿瘤比例高 表现
急性出血 慢性失血基础上急性出血
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
Mallory-Weiss syndrome
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
1
2
C 病因 ONTENTS
3
4
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
病因(1)上消化道疾病
（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（物理
性：食道贲门粘膜撕裂综合征、异物等；化学性： 强酸、强碱等；放射性） （2）胃十二指肠疾病
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
概念及简介
消化道出血：任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔） ，主要表现为呕血和便血，伴或不伴有血容量减少所致的急性 周围循环障碍。轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。 上消化道出血：Treitz韧带（空肠悬韧带）以上的消化道引 起的出血；如食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后 的空肠病变。 下消化道出血：Treitz 韧带以下的消化道引起的出血。 急性消化道大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血量20%。
1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。
幽门以上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快——呕血黑粪
出血量小，速度慢——黑粪
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常见病因4: 肿瘤
是常见原因，恶性肿瘤比例高 表现
急性出血 慢性失血基础上急性出血
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Mallory-Weiss syndrome
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1
2
C 病因 ONTENTS
3
4
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
病因(1)上消化道疾病
（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（物理
性：食道贲门粘膜撕裂综合征、异物等；化学性： 强酸、强碱等；放射性） （2）胃十二指肠疾病
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
概念及简介
消化道出血：任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔） ，主要表现为呕血和便血，伴或不伴有血容量减少所致的急性 周围循环障碍。轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。 上消化道出血：Treitz韧带（空肠悬韧带）以上的消化道引 起的出血；如食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后 的空肠病变。 下消化道出血：Treitz 韧带以下的消化道引起的出血。 急性消化道大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血量20%。
上消化道出血专家共识ppt课件
急性非静脉曲张性上消化道出血……
欧洲消化道出血发病后再出血发生率
Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血…… 欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%
Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.
内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊 ANVUGIB
急性上消化道出血
生命体征和循环状况检测 液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI
纠正循环衰竭
是 循环衰竭 征象
否
内镜检查（24h内）
ANVUGIB的诊断
2018版诊治流程
有循环衰竭征象者，如心率>120次 /min，收缩压<90 mm Hg(1 mmHg = 0.133 kPa)或基础收缩压降低>30 mm Hg、血红蛋白<50 g/L等，应先 迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。 危重患者内镜检查时应进行血氧饱和 度和心电、血压监护。
症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
急性上消化道出血
生命体征和循环状况检测 液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI
循环衰竭 征象 否
内镜检查（24h内）
2018版诊治流程
内镜检查能发现上消化道的病变，应尽 早在出血后24h内进行，并备好止血药 物和器械。
ANVUGIB的诊断
症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
呕血
黑便
周围循环
衰竭征象
头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等
急性上消化道出血诊 断基本可成立
诊断
症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
欧洲消化道出血发病后再出血发生率
Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血…… 欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%
Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.
内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊 ANVUGIB
急性上消化道出血
生命体征和循环状况检测 液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI
纠正循环衰竭
是 循环衰竭 征象
否
内镜检查（24h内）
ANVUGIB的诊断
2018版诊治流程
有循环衰竭征象者，如心率>120次 /min，收缩压<90 mm Hg(1 mmHg = 0.133 kPa)或基础收缩压降低>30 mm Hg、血红蛋白<50 g/L等，应先 迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。 危重患者内镜检查时应进行血氧饱和 度和心电、血压监护。
症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
急性上消化道出血
生命体征和循环状况检测 液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI
循环衰竭 征象 否
内镜检查（24h内）
2018版诊治流程
内镜检查能发现上消化道的病变，应尽 早在出血后24h内进行，并备好止血药 物和器械。
ANVUGIB的诊断
症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
呕血
黑便
周围循环
衰竭征象
头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等
急性上消化道出血诊 断基本可成立
诊断
症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
上消化道出血专家共识最新解读ppt课件
《上消化道出血专 家共识》解读
出血指南或共识意见
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南-2009 急性上消化道出血急诊诊治专家共识-2010 International consensus recommendations on the
management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding-2010 非静脉曲张性上消化道出血-亚太共识意见-2010 Management of acute upper gastrointestinal bleeding --NICE Guidance-2012 不明原因消化道出血诊治推荐流程-2012 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识-2015
Ⅱb 留观3天
Ⅱa 留观4天
Ⅰb局部 治疗后
留观3天
Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996
前瞻性随机对照研究
低危溃疡患者早期 出院并不增加外科 手术率和死亡率， 却可降低医疗成本
Cipoletta L. Gastrointest Endosc 2002
溃疡出血患者死亡原因分析
大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率 （艾司奥美拉唑全球多中心研究）
72h再出血发生率(%)
艾司奥美拉唑（艾速平®） 显著减少上消化道再出血的发生
−72小时再出血发生率仅为0.9%，较西咪替丁降低5.4倍
Bai Y, et al. Adv Ther, 2015,32(11):1160-1176.
1. 出血相关: 18.4% 出血无法控制 内镜治疗后无其他原因48h 内死亡 手术中死亡 手术后30天内并发症死亡 内镜并发症
2. 非出血相关:79.7% 心脏 肺 脑 恶性肿瘤晚期
出血指南或共识意见
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南-2009 急性上消化道出血急诊诊治专家共识-2010 International consensus recommendations on the
management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding-2010 非静脉曲张性上消化道出血-亚太共识意见-2010 Management of acute upper gastrointestinal bleeding --NICE Guidance-2012 不明原因消化道出血诊治推荐流程-2012 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识-2015
Ⅱb 留观3天
Ⅱa 留观4天
Ⅰb局部 治疗后
留观3天
Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996
前瞻性随机对照研究
低危溃疡患者早期 出院并不增加外科 手术率和死亡率， 却可降低医疗成本
Cipoletta L. Gastrointest Endosc 2002
溃疡出血患者死亡原因分析
大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率 （艾司奥美拉唑全球多中心研究）
72h再出血发生率(%)
艾司奥美拉唑（艾速平®） 显著减少上消化道再出血的发生
−72小时再出血发生率仅为0.9%，较西咪替丁降低5.4倍
Bai Y, et al. Adv Ther, 2015,32(11):1160-1176.
1. 出血相关: 18.4% 出血无法控制 内镜治疗后无其他原因48h 内死亡 手术中死亡 手术后30天内并发症死亡 内镜并发症
2. 非出血相关:79.7% 心脏 肺 脑 恶性肿瘤晚期
上消化道出血ppt课件
临床表现
三、血象变化 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。 一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血
临床表现
三、血象变化 网织红（RC）出血后24小时升高，4-7天高达5-15%，以后渐降至正。 RC持续增高提示继续出血。 WBC出血后2-5小时升达10-20×109/ L，2-3d恢复正常
2.其他病因所致的出血（非曲张静脉） 抑制胃酸分泌（H2RA, PPI） 使胃内pH>6（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值）， pH<5凝血块迅速消化。 内镜 激光、热探头、高频电灼、微波和药物 手术 介入栓塞治疗
治疗 二、积极补充血容量
紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）： 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快； 收缩压<90mmHg(或较基础压下降25%)； Hb<70g/L或比容<25%
治疗 三、止血措施
1. 食道静脉破裂大出血的止血措施 药物： 血管加压素（vasopressin）,0.2-0.4U/min持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。
临床表现
四、发热 24小时内出现低热、一般<38.5℃，持续3-5天降至正常。 可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。
临床表现
五、氮质血症 肠性氮质血症—出血后数小时上升，24-48小时达高峰，一般<6.7mmol/L，3-4天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。 肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。 若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血。
上消化道出血 upper gastrointestinal hemorrhage
上消化道出血PPT
出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时， 应及时报告医师处理。
第二十三页，共三十页。
〔四〕健康指导
1、注意饮食卫生和饮食的规律；进营养丰富、 易消化的食物；防止过饥或暴饮暴食；避
免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产
气多的食物、饮料；应戒烟、戒酒。
2、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对
待疾病。
第二十四页，共三十页。
学习目标
1.掌握上消化道出血的定义和临床表现。 2.描述上消化道出血的常见病因。 3.理解上消化道出血的诊断要点。 4.能提出上消化道出血常用护理诊断，护理上
消化道出血病人。 5.描述上消化道出血病人的健康指导。
第二页，共三十页。
一、定义
二、病因 三、临床表现
四、诊断依据 五、治疗原那么 六、护理诊断
3、生活起居有规律，劳逸结合，适当的 体育锻炼、增强体质，防止长时间精
神紧张。
4、对一些可诱发或加重溃疡病病症，甚 至引起并发症的药物应忌用如水杨酸 类、利血平、保泰松等。
5、识别出血征象与应急措施。 6、出院后定期检查，不随便停药。
第二十五页，共三十页。
案例分析
患者男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹 部烧灼痛，严重时夜间痛醒，伴反酸烧心，多于春 秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进 食后病症可缓解。4天前因过劳，上述病症加重，呕 血500ml，反复黑便。查体：BP:90/55mmHg ， HR:112次/分 ，皮肤湿冷，伴头晕、乏力。
4、定期复查血常规和血尿素氮。 5、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，
及时报告医师对症处理并做好记录。
第十八页，共三十页。
〔二〕对症护理 a、出血期护理
1、绝对卧床休息至出血停止； 2、烦躁者给予镇静剂；
第二十三页，共三十页。
〔四〕健康指导
1、注意饮食卫生和饮食的规律；进营养丰富、 易消化的食物；防止过饥或暴饮暴食；避
免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产
气多的食物、饮料；应戒烟、戒酒。
2、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对
待疾病。
第二十四页，共三十页。
学习目标
1.掌握上消化道出血的定义和临床表现。 2.描述上消化道出血的常见病因。 3.理解上消化道出血的诊断要点。 4.能提出上消化道出血常用护理诊断，护理上
消化道出血病人。 5.描述上消化道出血病人的健康指导。
第二页，共三十页。
一、定义
二、病因 三、临床表现
四、诊断依据 五、治疗原那么 六、护理诊断
3、生活起居有规律，劳逸结合，适当的 体育锻炼、增强体质，防止长时间精
神紧张。
4、对一些可诱发或加重溃疡病病症，甚 至引起并发症的药物应忌用如水杨酸 类、利血平、保泰松等。
5、识别出血征象与应急措施。 6、出院后定期检查，不随便停药。
第二十五页，共三十页。
案例分析
患者男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹 部烧灼痛，严重时夜间痛醒，伴反酸烧心，多于春 秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进 食后病症可缓解。4天前因过劳，上述病症加重，呕 血500ml，反复黑便。查体：BP:90/55mmHg ， HR:112次/分 ，皮肤湿冷，伴头晕、乏力。
4、定期复查血常规和血尿素氮。 5、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，
及时报告医师对症处理并做好记录。
第十八页，共三十页。
〔二〕对症护理 a、出血期护理
1、绝对卧床休息至出血停止； 2、烦躁者给予镇静剂；
最新急性上消化道出血专家共识课件-PPT文档
肢冷、少尿、意识模糊
＞１．５
休克指数 ＝心率 ／收缩压；１
ｍｍ Ｈｇ ＝０．１３３
ｋＰａ
可根据患者病情多次重复 ２５０ μｇ 冲击 剂量快速静脉滴注，最多可达 ３ 次。
４．２．４．３ 血管活性药物 在补足液 体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地 选用血管活性药物（ 如多巴胺）以改善重 要脏器的血液灌注。
４．２．４．４ 抗菌药物 活动性出血时 常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性 使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再 出血及感染，提高存活率。
３ 急性上消化道出血急诊诊治流程（见 图 １）
３ 急性上消化道出血急诊诊治流程（见 图 １）
３ 急性上消化道出血急诊诊治流程（见 图 １）
４ 流程图详解
４．１ 初步诊断： 患者出现呕血、黑便 症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降 低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血 的初步诊断可基本成立。 需要注意的是， 应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出 血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药 物（如铁剂、铋剂等）和食物（ 如动物血） 引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕 吐物１ 严密监测出血征象 ①记录呕血、黑 便和便血的频度 次数和总量。
②定期复查血细胞比 容、 血 红 蛋 白红 细 胞 计 数、 血 尿 素 氮 等。
③观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和 甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍 和排尿困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进 行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、 血氧饱和度和呼吸监护
２．３ 失血性周围循环衰竭
２．３．１ 出血量大、出血速度快时，可 出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、 口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。
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圆，轻巧又便宜的蒲扇。 蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨 越了半 个世纪 ，
也走过了我们的半个人生的轨迹，携 带着特 有的念 想，一 年年， 一天天 ，流向 长
长的时间隧道，袅
《上消化道出血专家共识》最新解读
出血指南或共识意见
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南-2009 急性上消化道出血急诊诊治专家共识-2010 International consensus recommendations on the
management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding-2010 非静脉曲张性上消化道出血-亚太共识意见-2010 Management of acute upper gastrointestinal bleeding --NICE Guidance-2012 不明原因消化道出血诊治推荐流程-2012 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识-2015
Omeprazole N=179
安慰剂 N=190
P, OR (95%)
28 15.6%
19 9
59 31.1%
40 19
.001, 2.4 (1.5-4)
.002 .08
2
3
1
1
4
5
.79
内镜前使用PPI可以节省医疗成本
内镜前的大剂量 PPI可以缩短住院 时间、减少内镜 治疗率，节省医 疗成本
急性上消化道出血的 Blatchford 评分
急性上消化道出血的Blatchford 评分
Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗
0分，低危；≥1分，高危
敏感性100% 特异性6.3% 阴性预测值100% 阳性预测值28.6%
Pang SH. Gastrointest Endosc 2010
Tsoi KK. Gastrointest Endosc 2008
➢ 建议内镜检查前所有患者使用PPI ➢ 亚洲部分国家地区受医疗资源制约：
-出血后24小时内无法行内镜检查 -内镜经验有限
应更加重视内镜前使用PPI的价值
高危患者出血后24小时内 行内镜治疗可改善预后
“周末” 现象
欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日
--Dorn SD.Dig Dis Sci 2010.
• 亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜 • 共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日
紧急内镜检查
血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经 复苏稳定后，再行内镜检查
心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和 度和心率等生命体征稳定后进行
进入夏天，少不了一个热字当头，电扇 空调陆 续登场 ，每逢 此时， 总会想 起
那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村 ，夏季 经常用 的一件 物品。
记忆中的故
乡，每逢进入夏天，集市上最常见的 便是蒲 扇、凉 席，不 论男女 老少， 个个手 持
一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着 “怎么 这么热 ”，于 是三五 成群， 聚在大 树
Gralnek, NEJM, 2008
若24h内无法行内镜检查或 内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI
内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率
內镜治疗 n, %
– 溃疡出血 – 其它
急诊介入 手术止血 30天再出血率 30天死亡率
Lau JY, et al. NEJM 2007;356(16):1631-40
内镜下低危病变者，在排除其他共存 危险因素后，早期出院既安全又可节省费用
溃疡出血Forrest分级
IaIa 喷射状出血
IbIb 活动性渗血
IIIaIa血管裸露
IIIIbb 血痂黏附
IIc 黑II色c 基底
III I基II底洁净
队列研究：低危病变患者早期出院 并不增加再出血发生率和死亡率
➢十二指肠溃疡，Forrest III，若患者入院时生 命体征稳定，在内镜检查当天即可出院
Lai KC. Gastrointest Endosc 1997
➢Forrest 分级与出院时间
Forrest 分级
出院时间
III 入院当天
Ⅱc 留观3天
Ⅱb 留观3天
Ⅱa 留观4天
Ⅰb局部 治疗后
留观3天
Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996
前瞻性随机对照研究
低危溃疡患者早期 出院并不增加外科 手术率和死亡率， 却可降低医疗成本
是那么凉快，那么的温馨幸福，有母 亲的味 道！
蒲扇是中国传统工艺品，在
我国已有三千年多年的历史。取材于 棕榈树 ，制作 简单， 方便携 带，且 蒲扇的 表
面光滑，因而，古人常会在上面作画 。古有 棕扇、 葵扇、 蒲扇、 蕉扇诸 名，实 即
今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六 七十年 代，人 们最常 用的就 是这种 ，似圆 非
Sung JJ. Am J Gastroenterol 2010
区分低危溃疡与低危患者
低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低 低危患者(量表评估)：死亡率低 75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性 低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素
符合下列条件可从急诊直接出（20%-40%）
➢年龄<60岁 ➢血流动力学稳定 ➢没有严重共患病 ➢血红蛋白>80-100/L ➢凝血功能正常 ➢院外出血者 ➢溃疡底部清洁 ➢家庭有人照顾，容易返院
对于溃疡基底有粘附血凝块者， 内镜治疗加PPI优于PPI单用
ICON-UGIB关于血凝块的处理意见
下，或站着，或随即坐在石头上，手 持那把 扇子， 边唠嗑 边乘凉 。孩子 们却在 周
围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听 到“强 子，别 跑了， 快来我 给你扇 扇”。 孩
子们才不听这一套，跑个没完，直到 累气喘 吁吁， 这才一 跑一踮 地围过 了，这 时
母亲总是 ，好似 生气的 样子， 边扇边 训，“ 你看热 的，跑 什么？ ”此时 这把蒲 扇，
Cipoletta L. Gastrointest Endosc 2002
溃疡出血患者死亡原因分析
1. 出血相关: 18.4% 出血无法控制 内镜治疗后无其他原因48h 内死亡 手术中死亡 手术后30天内并发症死亡 内镜并发症
2. 非出血相关:79.7% 心脏 肺 脑 恶性肿瘤晚期
3. 无法分辨死亡原因:1.9%