伤口护理基础知识

• 第二级：可深及真皮但未穿透真皮层，出现水泡 • 第三级：表皮及真皮完全受损，出现较深凹洞 • 第四级：伤口深至皮下组织、筋膜、肌肉或骨头
最佳伤口处理方案的步骤
1 伤口评估 全身性/局部性
4
辅助治疗 原发病处理
2 确定
伤口需求
3 选择
合适产品
5
跟踪与 继续教
育
伤口评估的目的
➢提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进 展的资料。 ➢以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作 人员沟通和统计。 ➢预知可能需要的治疗时间及费用。 ➢以发展有系统且实用的临床方法以供有效教学之用。
新型伤口敷料及产品
伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品， 不同时期的伤口需要选择不同的产品。 使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。
伤口的分类 Wound types
一、以伤口愈合的时间分类 二、以伤口愈合wenku.baidu.com方法分类 三、以伤口外观颜色评估分类 四、以伤口深度分类（据皮肤的构造和损伤的皮层） 五、以有无感染评估分类(清洁、污染、感染）
伤口测量
头
二维面积:长宽
• 结痂伤口需先除去上
面结痂, 才可測得深
度
脚
• 使用测量尺
• 拍照
伤口测量
三维面积:长宽深
头
• 伤口注膜
• 伤口注水
• 工具：
探针、棉棒、换药钳/镊
脚
伤口测量—窦道,瘘管,潜行描述
• 窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端. • 瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮
械损伤 • 患者疼痛
现代伤口愈合理论：
伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境
湿性伤口愈合理论
☺ 有利于坏死组织的溶解
与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶 溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换 免疫细胞趋化因子，加速清创
☺ 维持创面局部微环境的低氧状态
☺ 有利于细胞的增殖分化和移行 维持细胞和酶的活性 细胞的快速移行
颜色
- 血清性、血性、浆液性、脓性
气味
- 伤口感染所产生的恶臭味
局部感染体征
• 局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 • 全身性：发热、白细胞升高 • 细菌培养：细菌数大于100000个/ml • 伤口延迟愈合
周围皮肤情况
• 周围皮肤:
• 颜色 • 质地 • 温度 • 完整性
• 病人的疼痛度
从0（无痛）—10（最痛）来记录
颜色：清澈；血水样；黄脓；绿黄脓；褐色；＿＿＿＿＿＿ 气味：无味；有异味；有臭味 伤口周围皮肤情况：红斑；苍白；浸渍；色素沉着；水肿；坏死；＿＿＿＿＿ 疼痛：局部 / 全身；长时间存在；偶尔；换药时；没有 伤口愈合阶段：肉芽生长阶段；上皮生长阶段 曾给予的处理：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
影响伤口愈合的因素： 全身性：
摘自《创伤修复学》
湿性伤口愈合理论
☺ 保持创面温度接近或恒定在人体常温：37度
细胞有丝分裂速度增加108%
☺ 保持伤口局部湿润
不会形成干痂，避免再次机械性损伤 避免神经末梢暴露于空气中，减少疼痛
☺ 降低感染几率
密闭型敷料，对外界微生物具阻隔作用 湿性敷料创面感染率：2.6%
传统创面处理下（干性）：7.1%
伤口评估结果与记录
伤口评估：
伤口评估记录表
姓名：＿＿ 性别：＿ 年龄：＿ 病区/床号：＿＿ 住院号：＿＿ 评估日期＿ ＿
伤口类型：外科伤口 / 压疮 /糖尿病溃疡 / 静脉溃疡 / 动脉性溃疡 / 癌性伤口 / 放射性损伤 / 瘘管 / 其他＿＿＿＿＿＿ 程度/分期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
部位：＿＿＿＿＿＿；范围：＿＿＿＿＿＿；潜行：＿＿＿ 伤口清洁程度：清洁伤口 / 污染伤口 / 感染伤口 伤口基底部颜色：红色组织％＿；黄色组织％＿；黑色组织％＿ 伤口渗液：量：少量；中等；大量
第一步：伤口评估
• 全身性评估
- 判断影响伤口愈合的全身因素
• 局部性评估
- 确定伤口分期、特点
全身性评估
年龄 潜在性疾病
糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病
血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况
局部性评估
伤口的类型 创面的解剖部位 组织受损程度（损伤皮层深度/压疮/糖尿病足/静脉溃
疡）
伤口基底颜色 创面的大小(长、宽、深、潜行、窦道、瘘管） 伤口渗液的量和性质 局部感染体征 周围皮肤的情况
伤口基底颜色
• 红色：伤口内有健康的肉芽生长，伤口处于愈合的过程 • 黄色：伤口内有坏死组织，伤口内可能存在感染，暂无
愈合准备
• 黑色：伤口内含有坏死组织或结痂，暂无愈合准备
• 混合型：伤口内有不同颜色的组织（25%、50%、75%、100%）
伤口愈合的方法
一期愈合：创口小愈合时不产
生或很少产生肉芽组织的伤口。 一期愈合24小时首先跨过伤口 的是表皮基底细胞移行形成单 层扁平上皮，细胞增生主要发 生在表皮基底层，愈合后功能 良好。
二期愈合：创口较大，在上皮
移行同时进行有丝分裂，伤口 不能直接对合，需要肉芽组织 的参与方能愈合，愈合后功能 不良，或功能丧失。
根据伤口的颜色
将压疮的愈合过程分为
• R（Red）-红色伤口 • Y（Yellow）-黄色伤口 • B（Black）-黑色伤口
混合伤口：
黑黄色混合伤口：既有坏死 焦痂又有黄色分泌物和坏死 残留物的伤口
红黄色混合伤口：既有黄色 分泌物和坏死残留物又有 散在红色肉芽的伤口
以伤口深度分类
• 第一级：血流受阻，皮肤虽完整，但出现指压不会变白的 红印
年龄 / 营养不良 / 糖尿病 / 神经系统疾病 / 免疫抑制剂 / 凝血机制不全 / 药物 / 激素＿＿＿＿＿＿ 局部因素：
感染 / 结痂 / 异物 / 水肿 / 干燥 / 渗液过多
☺ 保留渗出液内的生长因子并促进其释放 刺激成纤维细胞增生 巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂
相对低的氧分压，促进血管和肉芽 组织的形成
研究发现，当伤口使用康惠尔溃疡 贴时，伤口处的氧分压在4天内从 150mmHg降至25mmHg，在这一 低的氧分压情况下，血管形成加速。 血管形成后，创面的供血、供氧增 加，氧分压增加，从而又促进肉芽 组织的形成
肤之间的异常连接. • 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.
时钟法
举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有4厘米的窦道.
伤口渗出液
伤口渗液量
少量(5ml/24小時),每天需要更换1块纱布 中量(5-10ml/24小時)，每天至少需要1块纱布，但不超过3块 多量(>10ml/24小時)，每天需要更换3块或更多纱布
伤口护理基础知识
伤口的定义
正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致 的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量 正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受 损。
传统伤口处理方法及弊病
方法：
• 保持开放伤口，促进伤口结痂 • 伤口干燥
弊病：
• 伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行 • 生物活性物质丢失，愈合速度缓慢 • 敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机
根据伤口修复时间分类
Acute wounds 急性伤口
指愈合过程符合经典的创伤修复时间 能自愈的伤口 能快速正常的愈合 修复组织多以多以原来的细胞为主 主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和
部分沾染伤口
慢性伤口 Chronic wounds
愈合时间延长的伤口 需要借助外力才能愈合的伤口 不能正常愈合 修复组织多以纤维组织修复为主 沾染或污染的伤口，发生感染后形成