调血脂药物

1

1.非药物治疗措施：以饮食治疗为基础，根据
病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开
始药物治疗。包括饮食和其它生活方式的调节，
用于预防血脂过高，也是高脂血症治疗的基础。

2.一级预防：对象为临床上未发现冠心病或其 他部位动脉粥样硬化性疾病者 3.二级预防：对象为已发生冠心病或其他部位 动脉粥样硬化性疾病者
8

1.影响脂质合成、代谢和廓清的药物： 按其化学 结构及作用机制又可分为①烟酸类；②氯贝丁酯 类及苯氧乙酸类，前者如非诺贝特，后者如吉非
贝齐；③HMG-CoA还原酶抑制剂，如辛伐他汀。

2.影响胆固醇及胆酸吸收的药物：如考来烯胺。
3.多烯脂肪酸类药物：如亚油酸等
4.还有其它一些药物，如钙拮抗剂、降糖药，亦 具有调整血脂代谢的作用。

低HDL-C处理的重点是增加体力活动与减
21
临床上因丙丁酚在降低氧化 LDL的同时，也降低了HDL。 因而，限制了其应用。
22
混合型高脂血症的治疗

如以TC与LDL-C增高为主，可用他汀类；
如以TG增高为主则用贝特类；如TC与
LDL-C、TG均显著增高，可联合用药治
疗，选择贝特类加胆酸螯合剂类，或 胆酸螯合剂类加烟酸类。谨慎采用他
• • • • •
低HDL-C(< 40mg/dl) 低HDL-C 者：首要目标是降低LDL-C并达标值 LDL-C达标后：减体重，增强体力活动 低HDL-C与TG升高同存：次要目的是将HDL-C达标值 单纯低HDL-C(TG< 200mg/dl) ：采用贝特类或烟酸类
17
高TG血症常伴有低HDL-C及高LDL，也称脂 质三联症，或称致动脉粥样硬化脂蛋白谱。 高TG为一独立的冠心病危险因子，富含甘油 三脂的脂蛋白部分降解的VLDL导致动脉粥 样硬化。通常被称为残余脂蛋白。临床上 VLDL-C是最容易检测到的致动脉粥样硬化 的残余脂蛋白。因此，可降VLDL-C作为降 胆固醇治疗的一个目标。 总LDL+VLDL-C（称为非HDL-C，由TC-HDL-C得 出）作为高TG（≥200mg/dL）病人的二级 治疗靶标。
6
一级预防中药物治疗的流程
开 始 降 LDL 药 物 6 治疗 如未达 到 LDL 目标水 平，强 化 降 LDL 药 物
如果目 标 LDL 未达到， 强化药 物治疗 或向脂 4 质专家 6 咨询
6
监 测 反 应 ， 坚 持 治疗
W
W
W
胆开 酸始 螯他 合汀 剂治 或疗 烟或 酸
考虑高 剂量他 汀或增 加胆酸 螯合剂 或烟酸
药治疗或治疗后疗效不满意的对象，以TC与LDL-C水
平为判断基础。无冠心病危险因子者：
TC>6.24mmol/L或LDL-C>4.16mmol/L。有冠心病危险 因子者：TC>5.72mmol/L或LDL-C>3.64mmol/L。

二级预防的血脂水平：TC>5.20mmol/L 或LDL-C>3.12mmol/L
肪饮食，降低体重，增加体力活动，通常用降 TG 药 才将注意力转移到降LDL治疗以减少冠心病的危险。 19
物（贝丁酸或烟酸）。只有当 TG 降至 <500mg/dL 后，
• 如果非药物治疗（饮食、减轻体重、
减少饮酒、戒烈性酒等）不能降低 TG至4.07mmol/L（360mg/dl）以下
时，可应用贝特类。
第 N 次就 诊监督坚 持TLC
强调减少 饱和脂肪 和胆固醇 的摄入 鼓励适度 的体育活 动考虑向 营养师咨 询
加强减少 饱和脂肪 和胆固醇 摄入考虑 加植物类 固醇，增 加纤维摄 入考虑向 营养师咨
对代谢综 合征开始 治疗 强化体重 管理和体 育活动 考虑向营 养师咨询
5

一级预防的血脂水平：用于不能进行饮食及非调脂
氯苯氧异丁酸的乙 Ⅲ型、Ⅱb和 Ⅳ型，也减轻 酸酯。↓TG、 黄色瘤及糖尿 VLDL、TC、LDL 病性视网膜脂 质沉积
非诺贝特 苯氧异丁酸的衍生 物， ↓↓TG、 （力平脂） VLDL、TC、LDL
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。0.1～ 肥胖症，继发 0.2g， 性高脂血症、 BID， ↑HDL,高蛋白结合 非肾原性高尿 脂溶 性 率，促尿酸排泄， 酸血症 抑制PLT聚集，增 加糖耐量，抗AS 各种高脂血症 0.2g， 及并发DM、 BID或 痛风等所致的 TID 性及抑制HMG严重继发性高 COA还原酶，增加 脂血症 TG分解和降低TC
减少主要 冠心病事 件和冠心 病死亡率 减少主要 冠心病事 件和可能 总死亡率
烟酸
绝对：慢性肝病； 严重痛风； 相对：糖尿病； 高尿酸血症； 消化性溃疡。 绝对： 严重肾病 严重肝病
贝丁酸 类
LDL↓5%-20% （可能在有高 TG 的病人中增加） HDL↑10%-20% TG↓20%-50%
消化不良：胆石 症、肝病。在 WHO 研 究 中 不 明 的非冠心病死亡

适应症

高TLeabharlann Baidu血症或以TG升高为主的混合型高脂血症
26

常用药物

吉非贝齐：又名诺衡、康利脂、脂必清、洁脂。除降脂
外，尚有一定抗血小板聚集、抗凝血、降低纤维蛋白原 浓度和血浆粘度、增加纤溶酶活性等作用，从而有利于 发挥抗AS作用。用法：0.6，bid或0.3，tid，以后可逐渐 减量至0.3~0.6，qd。长期用药较安全，副作用包括上腹

胆酸螯合剂用足量可降低TC与LDL-C，但不
易耐受，故可以较小剂量用于轻度TC或
LDL-C增高者。
14

贝特类轻至中度降低TC与LDL-C，降低TG能
力高于他汀类，并升高HDL-C 。

烟酸类降低TC、LDL-C与TG，升高HDL-C，
但副作用使其应用受限；

阿西莫司的副作用较小。对TC或LDL-C极度 增高者可采用他汀类与胆酸螯合剂合并治 疗。
异常的药物。适当参加文体活动，消除过度的精神紧张，
尤其是“A”型性格者。
4
一级预防中治疗性生活方式改变（TLC）步骤模式图
第一次开始就诊开始
第一次 开始就 诊开始 生活方 式治疗
第二次就诊 评 价 LDL 的 反应 如未达到目 标 LDL ， 强 化 降 LDL 治 疗
第三次就诊 评 价 LDL 的 反应 如未达到目 标 LDL ， 考 虑增加药物 治疗
3

1.控制总热量摄入。原则上体重指数超过27即应减少总热 量摄入。降低体重的速度以每周减轻0.5～1kg为宜。

2.低脂及低胆固醇饮食。多吃含蛋白质及不饱和脂肪酸多
的食物，如瘦弱、禽肉、虾、豆类、坚果、水果等。少吃 富含饱和脂肪酸及胆固醇的食物，如肥肉、蛋黄、鱿鱼、 动物内脏及动物油等。

3.戒烟、戒烈性酒及避免过度饮酒、停用不利于改善血脂
达 到 LDL 目 标，治 疗其它 危险因 子
如


1.阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或 胆固醇随粪便排出。 2.抑制胆固醇的体内合成或促进胆固醇的转化。 3.促进细胞膜上的LDL受体的表达，使其功能 上调，加速脂蛋白分解。 4.激活脂蛋白代谢酶类，促进甘油三酯的水解。 5.抑制其它脂质的体内合成或促进其它脂质的 代谢。 6.部分调脂药（主要是他汀类）还通过抗凝、 促纤溶、改善内皮细胞功能、稳定斑块等作用 而防止临床上的急性冠脉事件的发生。
• 对于高TG（200-499mg/dL）。非 HDL-C成为治疗的二级靶标。
20

至今未发现升高HDL-C的特效药物，一般
均是针对其诱发因素进行处理。其诱发因
素主要是血清TG水平升高、体力活动少、
超重和肥胖、2型糖尿病、吸烟、极高碳水
化合物的摄入、某些药物（β受体阻滞剂、
同化类固醇激素、雌激素）。
9
10
药物分类、 药物、剂 量 HMGCoA 转换 酶抑制剂 （他汀类）
对血脂/脂蛋白 的影响 LDL↓15%30% HDL↑5%15% TG↓7%-30%
LDL↓15%-30% HDL↑3%-5% TG 无 改 变 或 增 加 LDL↓5%-25% HDL↑15%-35% TG↓20%-50%
减少主要 冠心病死 亡





HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）：洛伐他汀，10－ 80mg，QN或BID； 辛伐他汀，5－40mg，QN；普伐他汀， 10－40mg，QN；氟伐他汀，10－40mg，QN。 胆酸螯合剂：考来烯胺，4－24g，QN或BID；考来替 哌，5－20g，QN或BID。 贝丁酸类：非诺贝特，100mg，TID或微粒型200mg， QD；苯扎贝特，200mg，TID或缓释型400mg，QD；吉非 罗齐，300mg，TID或600mg，BID或缓释型900mg，QD 烟酸类：烟酸，100mg，TID，渐增至1－3g/天； 阿西 莫司，250mg，1－3次/天。 现代中药－血脂康：主要成分是洛伐他汀，并含有一 些不饱和脂肪酸、氨基酸何微量元素，0.6，BID；副作用 较他汀类少
15
影响降低LDL-C目标值的危险因素*
•吸烟 •高血压(BP 140/90mmHg) •低HDL-C(40mg/dl) # •早发冠心病家族史(在男性一级亲属中<55岁 发生冠心病；女性一级亲属中<65岁发生冠 心病) •男性45岁；女性55岁
*糖尿病已视为冠心病等危证 # HDL-C 60mg/dl可作为冠心病的副性危险因素，如果存在， 应将危险因素中减去一项危险因素 16
苯扎贝特 氯贝特的衍生物， 激活脂蛋白酯酶和 （必降脂） 肝甘油三酯酶的活
较少，肌病、性机 能减退、脱发。妊 娠及儿童禁用，协 同抗凝作用
25

作用机制

抑制肝脏合成 TG 和 VLDL ，并通过刺激 LPL 活 性，加速VLDL的分解代谢。此类药物降低TG 作用最强，也可轻度降低TC和升高HDL-C

18
高TG的治疗策略
治疗的首要目的是达到目标LDL-C。 当 TG 为边缘性增高，重点应放在减轻体重和增加体 力活动。 除减轻体重和增加体力活动，对于高危患者可考虑药
物治疗以达到非HDL-C目标。
在 TG 非常高（ ≥ 500mg/dL,5.7mmol/L ）时，治疗的
初始目的是通过降低 TG 以预防急性胰腺炎。需低脂
副作用
肝病； 肝酶增加
禁忌症
绝对： 急性或慢性肝病 相对： 同时用某些药物$
绝对： β-脂蛋白异常血症 TG>400mg/dL 相对： TG>200mg/dL
临床试 验结果
降低主要冠 脉事件、冠 心病死亡、 冠状动脉操 作、中风和 总死亡率
胆酸螯 合剂
胃肠道不适 便秘 减少其他药物吸 收 脸红；高血糖； 高尿酸血症（痛 风）：上消化道 不适；肝毒性


LDL-C 130mg/dl，就应给予降脂药物， LDL-C为100-129 mg/dl，是否给予降脂治疗，综合临床情况决定。 现在趋势：只要LDL-C>100mg/dl，即给予药物干预。
• • • •
高TG TG：临界或TG 者，首要目的是降低LDL-C 达到目标值。 TG 150-199mg/dl：增强体力活动，减轻体重 TG 200-499mg/dl：采用增加降 LDL-C药物剂量，或加烟 酸或贝特类 • TG500 mg/dl：降低TG，预防胰腺炎，用烟酸或贝特类
12

贝特类可置换血浆中的华法林，明显增强华法林的
出血反应

消胆胺通过减少华法林吸收而减弱华法林效果 他汀类与华法林合用首选普伐他汀（其余为亲脂 性），因普伐他汀代谢不经过细胞色素P450系统

地尔硫卓抑制他汀类的降解，增加其血浆浓度
13

首选HMG-CoA还原酶抑制剂，其降低TC能力 为20～30％，降低LDL-C能力为30～35％， 还轻度增高HDL-C及轻度降低TG。
2

降脂治疗观念的渐变
血脂水平为目标 易损病人为目标
人群中筛选需治疗的血脂水平 心血管高危人群
只有血脂水平高于正常者获益 血脂基线低者也能获益
从小剂量开始调整 从临床试验证实的剂量开始
目标是达到正常水平
目标是继续维持治疗
有流行病学和观察资料为基础 以随机临床试验证据作为基础
汀类与贝特类或烟酸类的合并应用。
23
此类药物能增加脂肪酶活性，加速VLDL
的降解，并能抑制VLDL的形成；增加TC排 泄。故可以明显降低VLDL、LDL、及TG，轻 度降TC ，可使HDL增加。
常用药物分类：
24
药物种类 药理作用 氯贝特 （氯贝丁 酯）
适应症
用法 不良反应
0.25 ～ 0.5g， TID 消化道症状及肝细 胞酶升高，长期应 用升高胆石症、肺 栓赛、室性心律失 常、心绞痛发病率 ALT及BUN异常， 皮疹、白细胞减少， 胎毒性。潜在抗凝 作用。