冠状动脉非阻塞性急性心肌梗死（MINOCA）的诊断及治疗进展
一、MINOCA的定义
MINOCA是指冠状动脉造影（CAG）未见明显阻塞性病变的急性心肌梗死。目前ESC关于MINOCA的最新诊断标准须满足以下三个条件：（1）达到AMI诊断标准，这与冠脉阻塞性病变引起的AMI诊断标准相同；（2）CAG显示所有可能的梗死相关动脉均为非阻塞性冠状动脉（狭窄程度<50%）：包括正常冠状动脉（狭窄程度<30%）和轻度冠状动脉狭窄（30%<狭窄程度<50%）；（3）无导致这种急性发作的明确病因：行CAG时尚不明确引起这种急性发作的原因及诊断，需进一步评估其潜在病因。这一诊断标准的提出，为广大医务工作者在今后的临床工作中提供了诊疗依据。
二、MINOCA的流行病学
MINOCA的总体发病率约1%～25%，女性发病率明显高于男性，，黄色人种和黑色人的发病率高于白色人种，约1/3的MINOCA患者表现为ST段抬高的心梗（STEMI），2/3的患者表现为非ST段抬高的心梗（NSTEMI）。多种因素均可影响MINOCA的发病率。既往研究证实：
STEMI患者MINOCA的发病率为7%，NSTEMI患者MINOCA的发病率为17%。
三、MINOCA的危险因素
MINOCA患者与CAD-AMI患者相比具有传统心血管病危险因素的比例相对低。研究证实，与CAD-AMI患者相比：MINOCA患者发病年龄更小（47.94±18.5岁vs. 59.4±13.2岁，P<0.001），典型的心绞痛症状（47.1% vs. 97.0%，P<0.001）和血脂异常更少见（11.8% vs. 51.8%，P=0.001），吸烟和CAD家族史比例更低。
四、MINOCA的预后
MINOCA患者院内全因死亡率约0.1%～2.2%，1年随访全因死亡率上升至2.2%～4.7%。近期大样本研究结果显示：MINOCA患者30天随访全因死亡率为1.1%～2.6 %，随访12个月后死亡率上升至3.3%～6.4%且12个月内发生再次心梗的比例达2%。值得关注的是：虽然女性发病率较男性高，但MINOCA的长期预后并无性别差异。
五、MINOCA的发病机制
MINOCA病因复杂，已知发病机制主要包括：冠脉隐匿性斑块及斑块破裂、冠状痉挛（CAS）、冠状脉内血栓及栓塞、自发性冠脉夹层（SCAD）、应激性心肌病(TTS)、心肌炎、心机桥（MB）、冠脉微循环功能障碍（CMD）及冠脉内皮功能不良等。既往对46项关于MINOCA发病机制的研究（1801例患者）meta分析结果显示：MINOCA相关发病机制中，心肌炎占33%，CAS占27%，TTS占18%，高凝状态占14%，胶原血管病占2.2%，冠脉内血栓占2.2%，扩张性心肌病占2%。最近, 另有研究证实MINOCA（216例患者）：TTS占28%，不确定病因占26%，供需失衡性心肌缺血占21%，心肌炎占7%，CAS占5%，冠脉自发夹层占3%。综上所述，MINOCA是一种多因素综合症。
六、MINOCA的诊断
因MINOCA患者大多病因复杂且预后不良，前期系统的诊断和后续个体化综合治疗尤为重要。
（1）CAG、IVUS和OCT
CAG是诊断冠脉内狭窄的金标准，但CAG对MB、CAS、隐匿性斑块、斑块形态尤其是斑块破裂、CMD和内皮功能不良的诊断有明显局限性，IVUS和OCT检测可弥补其不足。因此，MINOCA患者在CAG后应更进一步行IVUS和OCT等检测。此外，CAG及冠脉内激发试验可对CAS 进行明确诊断。
（2）CT和磁共振
冠状动脉CT造影(CCTA)目前已成为诊断冠脉狭窄和冠脉内斑块形态的重要无创性检查，CCTA检测到的斑块形态学特征还可用于MINOCA 患者的长期预后评估。
磁共振（MRI）对心肌炎诊断的特异性为100%，敏感性为90%。心脏MRI还可用于评估是否发生过真正的AMI。此外，MRI也是诊断TTS 的重要无创手段。
（3）心脏超声
心脏超声是评估心功能最常用的辅助检查。研究证实：应力诱导的左室舒张功能改变是MINOCA患者CAG时非阻塞性冠状动脉病变存在独立预测因素。此外，食管内超声检测CFR可用作评估CMD和冠脉狭窄。
（4）冠脉内激发试验
冠脉内激发试验是诊断CMD的金标准。冠状动脉血流储备(CFR)和微循环阻力指数（IMR）是两个目前常用的评估冠脉微循环功能的参数。
（5）心肌活检和血液测试
心内膜心肌活检是确诊心肌炎的金标准。现有指南建议：怀疑有心肌炎的MINOCA患者应该进行心肌活检以明确诊断。对于可疑高凝状态的MINOCA患者，应该进一步系统检测其凝血、纤溶和血小板功能。报道证实：MINOCA患者肌钙蛋白水平与MACE、30天和1年死亡率有明确相关性，这提示检测心肌酶动态变化可用于MINOCA患者危险分层。
七、MINOCA的治疗
由于MINOCA病因复杂多样，因此明确病因且根据病因选择个体化
治疗方案尤为重要。除针对病因治疗外，MINOCA患者院内治疗方案与CAD-AMI患者基本类似。对疑似或确诊隐匿性斑块/斑块破裂导致的MINOCA患者，ESC建议行双联抗血小板治疗至少1年，同时给与和CAH-AMI患者相同的他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂治疗。
八、展望
综上所述，MINOCA是一组与多因素相关的综合征，其病因复杂，目前尚无完善的诊疗指南，个体化的病因诊断和系统治疗对MINOCA患者尤为重要。随着对MINOCA诊断和治疗的大样本及多中心研究的开展，可以更好的指导MINOCA的治疗并改善患者预后。
