护理安全文化制度
为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的“护理过失”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。
（一）正确对待错误的文化
1.个人问题：没有人会故意犯错，每人每天会犯微小的错误，最好的员工也会犯最严重的错误。
2.系统问题：人人都有可能犯错，医疗服务中出现的医疗事件主要不是由员工造成，大部分是由于系统运作不好所致（ 85-15定律）。
（二）推行病人安全的文化
1.安全第一的工作理念，员工以病人安全为先的文化。
2.管理层有风险意识，强调以改善系统和程序作为降低风险策略。
3.着重以正面和非惩罚性的方法处理护理过失( 除非有关失误涉及恶意、不诚实、欺骗、刑事、草率行为、严重 / 重复专业行为不当 / 疏忽或不称职 )。
4.缔造归咎但保持问责性，鼓励公开交流讨论错误，集思预防及改善措施。
5.着重学习而非责怪，鼓励职员明白错误所在，汇报及汲取教训。
（三）发扬汇报文化
1.正确认识护理过失汇报是医院安全管理的基础。
2.自愿性、非惩罚性的汇报制度是成功的关键。
3.追求病人及员工的安全，安全是医院服务的最重要事情，是每个人的责任。鼓励员工主动报告，找出解决方案。
4.利用护理过失的汇报进行系统与管理上的改善。
（四）预防措施
1.实施各级护理人员规范化培训，提高护士个体的实践能力。
2.建立完善的系统来预防护理过失的发生。
3.从责备文化转为安全汇报文化。
4.从关注人群转为关注系统和操作程序/流程的完善。
5.从重复发生护理过失转为事先预防护理过失的发生。
