宫外孕护理病例书写规范
姓名：王翠香，
出生地：河北省张家口
性别：女
工作单位：无
年龄：41岁
住址：张家口市桥东区铁道东街7-1-202
婚姻：已婚
病史陈述者：患者本人
民族：汉族
入院日期2009-10-22 20:40
职业：无职业
学历：初中
记录日期2009-10-22
主诉：停经47天，阴道流血20天，下腹剧痛2次。
现病史：患者原月经规则，4-5天
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25-28
末次月经（LMP）2009-08-27，无痛经史，停经后无恶心呕吐等早孕反应，20天前出现阴道流血，量少，暗红色，出血10天后无诱因突然出现下腹疼痛，就诊我院，妇检未
见异常，超声提示子宫肌瘤、宫内节育环，今再次出现下腹疼痛，疼痛严重，并伴有里急后重，尿急症状，无恶心、呕吐，无尿频、尿痛，测尿hCG阳性，再次超声提示左附件区囊性包块（考虑：宫外孕），左卵巢囊肿（考虑：黄体），子宫小型肌瘤，宫内节育环；急诊收入院。
患者自发病以来，精神尚佳，饮食睡眠好，大小便正常，体重无明显增减。
月经婚育史：14岁初潮，平素月经规律，2009-10-22 ，量中等，不伴有痛经，LMP：2009-08-27，25岁结婚，爱人体健，孕1产1，宫内节育环12年。
既往史：体健，否认高血压及糖尿病史，否认肝炎等传染病史，无外伤史。否认药物过敏史。
个人史：生于原籍，否认长期异地居住史。否认毒物及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
体温36.5℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压90/60mmHg。体重58kg，身高160cm.
发育正常，营养中等，自主体位，神清语利，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、出血点、瘀斑及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜无溃疡，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵
敏。耳鼻无异常。口无义齿，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称、软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，未见畸形，双侧呼吸动度及语颤均一致。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显；未触及震颤，心界不大，心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，P2>A2 。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；肝脾未及，未扪及包块，下腹部有压痛、无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性；肠鸣音存在，无亢进和减弱，未闻及气过水声。肛门无外痔，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。双侧肱二、三头肌及膝腱反射均正常存在，无亢进。
专科检查
外阴：已婚经产型。
阴道：通畅，后穹窿不饱满。
宫颈：光滑，宫颈无举痛及摆痛。
宫体：水平位，正常大小，表面光滑，质中，活动良好。
双附件：左附件稍增厚，无压痛，右附件未触及异常。
辅助检查
盆腔超声提示左附件区囊性包块（考虑：宫外孕），左卵巢囊肿（考虑：黄体），子宫小型肌瘤，宫内节育环。
辅助检查：尿hCG阳性。
诊断：
1.停经后阴道流血、下腹剧痛待查
宫外孕？
2.子宫肌瘤？
治疗：请示上级医生、给予支持治疗的同时立即行开腹探查术。
医师签名：任雁林
【可能的护理诊断和合作性问题】
1、潜在并发症：出血性休克
2、恐惧：担心生命危险、担心手术成功否
3、急性疼痛：与------有关
4、知识缺乏：缺乏-----知识
5、无能为力感
6、预感性悲哀
【预期目标】
1、患者休克症状得以发现并及时纠正
2、患者以正常心态接受妊娠失败的事实，以积极心态配合手术。
3、疼痛缓解或能耐受。
4、了解关于手术的关键步骤、配合方法、及手术前的准备工作。
5、患者能感受到来自医护人员和家人的支持、帮助、安全。
6、患者悲哀减轻，正确面对可能失去一侧输卵管的事实。【护理措施】
1、注意阴道流血及排出物，配合医师做后穹窿穿刺、绝
对卧床、保暖、避免突然变换体位及增加腹压的动作。严密观察生命体征、面色、意识、腹痛及阴道出血情况等，立即开放静脉补（休克时可两路）充血容量、交叉配血（抽血化验各项指标）做好输血准备，必要时吸氧。
2、简明扼要向病人及家属讲解手术的必要性，手术的关
键步骤、手术的效果、主治医生的医术，减少、消除患者的紧张、恐惧心理。保持病房安静有序、医护人员镇定、积极，用语言和行动取得患者及家属的信任、理解。
3、用暗示、分散注意力、鼓励等方法协助患者止疼，也可适当给予止疼剂。禁忌。
4、积极手术前准备：禁食水、备皮、不灌肠、保留尿管、腹带、腕带、贵重物品、药物敏感试验、基础麻醉药等的准备。
5、边治疗便鼓励、支持患者，使其尽快接受手术的事实，允许家属陪伴。
6、告知患者不一定切除输卵管，即使切除一侧，另一侧也有怀孕机会，联系手术室接病人并协助护送病人，备好麻醉床、氧气、心电监护仪等。
【护理评价】
1、患者休克症状得以发现并及时纠正
2、患者能以正常心态接受妊娠失败的事实，以积极心态配合手术。
3、疼痛能耐受。
4、了解了关于手术的关键步骤、配合方法、及手术前的准备工作。
5、患者能感受到来自医护人员和家人的支持、帮助、安全。
6、患者悲哀减轻，正确面对可能失去一侧输卵管的事实。
妇产科常用护理诊断
1潜在并发症：出血性休克、胎盘剥离
2恐惧/焦虑：担心生命危险、担心手术成功否
3急性疼痛：与------有关慢性疼痛
4知识缺乏：缺乏-----知识
5舒适的改变：恶心、呕吐、疼痛、瘙痒、腹胀
6无能为力感
7、预感性悲哀
8、功能障碍性悲哀
9、有感染的危险：与手术切口、阴道流血有关。
10、又受伤的危险：胎儿、母亲
