护理三级质控实施方案
护理质量管理是医院护理管理的主题，也是护理管理重要的职能之一，护理质量直接反映护理工作的职业特色和工作内涵，护理质量的高低不仅取决于护理人员的素质和技术质量，还取决于护理管理方法的优劣及护理管理水平的高低，为提高医院护理管理水平，保证护理质量及护理安全，因此，经护理管理委员会通过，制订医院护理管理质量考评标准及护理质控实施方案。
一、护理质控组织及管理形式：
1、个人质量护理：全体护士是护理质量的操作者，是自我管理责任人，
必须树立正确的质量管理理念，明确个人岗位职责，确保护理质量是整体质量基础。
主要职责：按照医疗法规、规章制度的要求，认真履行岗位职责，严格遵守护理常规和操作流程，按护理质量标准做好自我管理，自查、自纠，不断提高护理质量，使各项工作符合质量要求。
2、各科成立护理质控组：由护士长任组长，科内主管护师或护师以上
为成员的质控护士组成（3-5人）
主要职责：根据护理管理总体要求，结合本科实际，制定切实可行的病区管理制度，措施，，工作指引，对本科的护理质量进行自查，并做好日常检查和全面质量管理，每次质量督查有分析记录，及时发现并消除安全隐患，改进护理流程，每月汇总在护士长手册上交护理部
3、成立医院护理质控组：由护理部主任及各专科护理质控成员担任，
由主管护理工作的副院长任组长，护理部主任任副组长。
主要职责：主要负责全院护理质量标准修订和完善，全院护理质量检查及护理质量控制，并追踪监督实施效果，促进全院护理质量提高。
二、护理质量管理指标：
1、基础护理合格率≥95%
2、特级、一级护理合格率≥95%
3、护理文书合格率≥95%
4、急救物品完好率100%
5、住院患者满意率≥95%
6、护理人员培训覆盖率≥90%
7、护理理论考试合格率≥100%（合格分≥85）
8、健康教育覆盖率≥98%
9、病人知晓率≥95%
10、护理事故发生率为0
11、护理差错发生率≤0.5/100
12、年压疮发生率为0
13、护理计划实施率100%
14、一人一针一管执行率100%
15、常规器械消毒灭菌率100%
三、质控内容：病房管理、基础护理、服务品质、护理安全、病历文书、危重病人护理、静脉输液、消毒隔离、急救物品、药品管理、护士规范化培训、技术操作
四、质控方法：
构建三级质控体系，明确各级质控的职责，按照护士分层级使用原则，各科室护士分为高级责任护士、初级责任护士和助理护士三个层级
1、一级质控：各责任护士自我检查各项护理工作制度，各种治疗、护理的执行情况以及病人的护理效果。
2、二级质控：护理组长每班定时按需巡视病房，检查同组下级护士的护理质量，对存在问题及时反馈当事人，及时指出不足及指导加以改正。护士长每天深入临床一线，随时听取患者的意见反馈，随时发现问题，消除隐患，不定期抽查护理过程的各个环节，每月定期对各专项小组的护理质量进行检查督导，科室每月进行质量分析，随时修正科室护理流程，促进护理质量持续改进.
3、三级质控：
（1）、过程质控：护理部成立质量督查小组：病房管理（护理安全、服务品质）小组、护理文书小组、消毒隔离质控小组，护士规范化培训小组、危重病护理小组、静脉输液小组，要求各小组按职能、质控标准及《病人十大安全目标》进行不定期、有重点的过程专项督导，有督导记录，对存在问题及时告知护士长及反馈护理部，组长每季度总结存在问题。
(2)、护理部专项督查：每季度护理部根椐实际情况，固定与随机结合，安排各小组对全院护理质量进行专项督查，每季度组织系统病历文书点评、每季度进行技术操作考核。
(3)、护士长夜查房：每天由一位护长进行全院查房，注意督查病房管理、
病区环境、执行护理核心制度及护理安全情况，每季度进行汇总反馈。
五、质控分析反馈
1、每月由各专项小组完成质控后针对存在问题逐条提出整改措施.
2、护理部与各专项小组意见每季度汇总，形成全院护理质量情况小结，对普遍存在问题针对性的指导及整改并跟踪效果.
3、每季度将各科质量情况进行分析，提出整改意见，并交主管院长。六：奖罚、评优评先
1、科室每月对护理人员工作质量评价进行汇总，成绩低于90分者或操作不合格者科室作出扣罚。
2、科室季度成绩低于90分者，每低1分扣当月管理基金10%，由护理部报财务科扣除。每半年医院办公室进行管理人员满意度测评，不合格者按医院相关处理。
3、科室出现严重护理缺陷，由管理委员会讨论按情节轻重对科室作出处罚。
4、年终各科考评成绩报医院办公室，作为年终评比依据，也作为护士长评优评先依据。
