病历书写格式

住院记录

姓名：黄春池住址：福建省漳浦县前亭镇圩仔村

性别：男性工作单位：无

年龄：70岁入院日期：2006-10-24 10：00

职业：农民记录时期：2006-10-24 12：20

民族：汉病史陈述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

籍贯：福建省漳浦县过敏史：未发现

主诉：反复腰酸50年，发现蛋白尿3年。

现病史：缘于入院前50余年始出现腰部酸不适，于劳作后症状尤为明显，无明显畏冷、发热，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无解泡沫样尿，尿量一天约1500ml

左右，无尿流中断、排尿不尽感，伴有乏力不适，食欲不振，未予重视不曾

就诊，3年前于我院肺科就诊时（详见既往史），发现“尿蛋白阳性+---++”,

血生化“尿素氮29.5mmol/L 肌酐405.26umol/L 尿酸935.32umol/L”,测血压

186/100mmHg，经利尿、改善循环、控制血压等处理，出院后无规律随访，

肌酐水平于361～615umol/L左右，3年前曾血透一次，之后因经济原因未再

血透，3年来于我院门诊不规律随访、带药，服用依那普利5mg bid、倍他乐

克12.5mg bid控制血压，血压一般于120～160/80～90mmHg左右，平素常有

疲乏、纳差症状，2周前于我院门诊查血生化“血钾6.41mmol/L 钠152.0mmol/L

尿素氮26.4mmol/L 肌酐556.0umol/L”自觉乏力、纳差症状明显，今为进一

步诊治，入住我院，门诊拟“慢性肾功能不全（CKD5期）”收住入院，自发

病以来，精神、食欲较差，睡眠尚可，大便4天来未解，平素每日1日1次，

小便如上所述，近期体重无明显改变。

既往史：50年来始有长期的“咳、痰、喘”的症状每年可持续3个月以上，3年前因

涂（＋）初治，COPD”

“咳、痰、喘”症状加剧，于我院肺科就诊，诊断“Ⅲ上

上O

有遵医嘱应用“异烟肼、利福平”规则抗痨治疗1年，但之后未再复查痰涂

片，1年前胸透示“未见结核活动灶”；平素饮食不规则，曾有饥饿性上腹疼

痛30余年，但近期无明显类似症状；否认有“冠心病、糖尿病”病史，否认

“伤寒”、肝炎等传染病史，否认食物药物过敏史，否认有外伤、手术史，预

防接种史不详。

个人史：出生成长于原籍，否认毒物、放射性物质接触史，否认疫区居住史，曾吸烟40余年，每日1～2包，3年前已戒烟，无饮酒嗜好。

婚育史：25岁结婚，育有4子2女，配偶及孩子体健。

家族史：父母已逝，父亲死于“肺结核”，母亲死于“肝癌”，否认有“高血压、冠心病、糖尿病”等遗传性疾病史，否认家族中有“伤寒、肝炎”等传染病病史，

否认家族中有类似疾病者。

体格检查

体温36.5℃，脉搏60次／分，呼吸19次／分，血压110/64mmHg

发育正常，营养不良，消瘦外观，慢性病容，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。皮肤无黄染、皮疹。无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等

大等圆，视力下降。双侧耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛，听力下降，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。颜面部外形对称、无畸形。口唇无发绀，口腔无特殊气味。舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔粘膜未见潰疡，牙龈无出血，无龋齿。颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。胸廓对称，桶状胸，呼吸运动和呼吸频率正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音低，双肺呼吸音清，两肺闻及干啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率60次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。未闻及血管杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无明显压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。平卧位肾脏未触及。季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰点无压痛。肋脊角无叩击痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均阴性。

辅助检查

急诊生化（10.10）：血肌酐556.0umol/L、血尿素氮26.4mmol/L

出院诊断: 1.×××初步诊断：1.慢性肾功能不全尿毒症期

2. ×××

记录:(主治以上人员签名)(←红笔) (蓝黑笔→) 记录:住院医生签名年月日年月日

入院诊断: ×××

(红笔→)(主治以上人员签名处)

年月日