虚是本病的根本，但是导致本病的原因远不止于此，尤
昭玲［９］
认为“瘀血”也是本病的主要因素。上述病人虽是肾虚为本，但是有长期痛经病史，量少色暗有血
块，体胖苔腻，脉沉紧，又属寒凝血瘀。有学者［１０］
认为经间期出血的主要病理因素是肾阴虚、湿热、血瘀。患者学习压力大，体瘦面黑，长期胸闷，舌暗脉细弦，腰骶疼痛不适，属肾虚肝郁，肾主封藏，为藏精之脏，阴阳平衡而月事以时下，月经中期正是阴转为阳之时，肾之阴阳失调，冲任不固，情绪波动，肝失疏泄，肝气郁结，郁久则气滞有余，“气有余便是火”，郁而化火，进而导致心肾失交，经血非时而下，则发经间期出血。两者的共同点在于都有“瘀”而致经脉失调，“有诸内必形诸外”，故反应于盆骶部八髎穴区而呈结节、条索状等物，“按其经络，通郁闭之气”，艾灸之前借助推法对艾灸治疗此类妇科疾病起到了非常好的辅助作用，加上血“得寒则凝，得温则行”，这正是运用艾灸治疗此类妇科疾病的有效机理所在。
八髎穴作为妇科疾病的敏感反射区，具有强腰壮肾、调补冲任、调经理气、行血散瘀等作用，是治疗妇科疾病的重要穴位，经笔者查阅文献发现目前对八髎穴治疗妇科疾病方面的研究还主要集中在针刺、电针和
穴位注射等方面，艾灸结合推法作用于八髎穴适合于多种妇科疾病的治疗，且作为一种外治法，方法简单、操作易行、安全有效，疗效立竿见影，可避免内服药物治疗的副作用，是值得进一步研究的有效治疗手段参考文献：
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收稿日期：２０１４－０６－１１
手足十二井穴放血治疗急性脑梗死
临床研究及脑保护的分子机制
阮建国，徐天舒△
，李 明，岳丽军，王旭东
（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏南京２１０００８）
摘 要：目的：观察手足十二井穴放血治疗中风（脑梗死）的临床疗效。方法：选择病程１个月内脑梗死患者７０例，随机分为井穴放血组及针刺组各３５例，两组病人均行常规西药治疗，在此基础上井穴放血组加用十二井穴放血及普通针刺联合治疗，而针刺组仅行普通针刺治疗，两组病人每周行５次针刺或放血治疗，连续治疗３周为一疗程，治疗周期为一疗程。疗程结束后比较两组的日常生活活动能力评分（ＡＤＬ）、临床神经功能缺损评分（ＣＳＳ）及临床疗效的评价。结果：临床疗效方面井穴刺血组要优于普通针刺组（Ｐ＜０．０５）。结论：十二井穴放血联合针刺治疗中风有较好的临床疗效。关键词：中风；脑梗死；十二井穴；放血治疗；脑保护；分子机制中图分类号：Ｒ２４６．６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００５－０７７９（２０１４）０１０－００４０－０３作者简介：阮建国（１９８０－），男，主治医师，研究方向：针灸治疗神经系统及
痛症的研究。
△通讯作者：徐天舒（１９６４－），女，主任中医师，研究方向：针灸治疗内科疑
难杂症及痛症的研究。
随着中国进入老年化社会步伐的加快，心脑血管疾病发作成为全社会关注的健康问题。脑梗死以高致死、致残率为发病特点，给社会及家庭带来极大的痛苦，如何帮助患者早日康复，早日融入社会及家庭生
活，是每个相关领域医师都必须思考的问题，笔者通过
近两年的病例收集时间，应用十二井穴放血联合普通针刺治疗急性脑梗死，取得较好的疗效，现介绍如下。１ 临床资料１．１ 一般资料
７０例病人来自２０１２年３月～２０１３年１２月入住于鼓楼医院急诊病区及中医针灸病区病人。将７０例脑梗死病人按入院的时间顺序，发放随机数字卡片，规
?０４?ＪＣＡＭ．Ｏｃｔ．２０１４，Ｖｏｌ．３０，ＮＯ．１０
定卡片上数字尾号为偶数的为针刺组，数字尾号为奇数的为刺血组。各组均为３５例病人，其中针刺组男性病人２１例，女性１４例；年龄３９～７７岁，平均为５２．１１岁；病程２～７天，平均病程为４．２天。刺血组中男性１９例，女性１６例；年龄３８～７８岁，平均为５２．２６岁；病程１～６天，平均４．２６天。针刺组与刺血组性别相比较，经卡方检验，差别无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性；两组年龄、病程经ｔ值检验，差别无统计学意义（Ｐ＞０畅０５）。两组具有可比性。见表１。
１．２ 诊断标准
按全国第四届脑血管疾患会议修订的诊断标准［１］。①主症：半身不遂，口舌歪斜，神识昏蒙，舌强言警不语，偏身麻木；②急性起病；③病发多有诱因，未发前常有先兆症状；④好发年龄多在４０岁以上。⑤影像学证明梗死灶的存在。
１．３ 纳入标准
①符合脑梗死的诊断标准；②病情稳定，各项生命体征平稳；③病程小于１个月；④年龄在８０岁以下；
⑤同意治疗，并在病情沟通表中签字。
１．４ 排除标准
①不符合诊断及纳入标准；②存在重要脏器衰竭（如心、肝、肾）者；③有精神障碍疾病者；④有活动性出血及存在凝血功能异常者；⑤妊娠及哺乳期妇女；
⑥不能配合治疗者。
表１ 两组脑梗死病人一般资料比较
组别例数男（例／％）女（例／％）年龄病程（天）针刺组３５２１／６０．０１４／４０．０５２．１１±１．５７３４．２０±１．３８９刺血组３５１９／５４．３１６／４５．７５２．２６±１．６１３４．２６±１．１２０
２ 治疗方法
两组病人每周行５次针刺或放血治疗，连续治疗３周为一疗程，治疗周期为一疗程。此外两组脑梗死病人均行阿司匹林及胞二零胆碱等常规治疗以及控制血糖、血压药物等基础性治疗。
２．１ 针刺组
选穴处方参照南京中医药大学面向２１世纪教材枟针灸学临床枠：风池、百会、肩髃、曲池、手三里、合谷、中渚、环跳、风市、伏兔、足三里、阳陵泉、丰隆、三阴交、解溪、太冲。操作方法：患者侧卧，患侧肢体在上，用碘伏消毒，使用华佗牌２５号１寸及１．５寸不锈钢毫针，采用双手快速进针法进针，在得气的基础上，平补平泻，加用长城牌ＫＷＤ－８０８Ｉ全能脉冲电子针灸电疗仪，选用疏密波，留针２５ｍｉｎ。
２．２ 刺血组
除选用针刺组的选用穴位外，加用十二井穴，选用穴位的顺序为少商、商阳、中冲、关冲、少冲、少泽、隐白、大敦、厉兑、足临泣、至阴，每次选用６～８个井穴放血，厉兌每次必取。行碘伏消毒，先揉按所选需刺血的井穴，至局部充血后，以三菱针快速点刺穴位，刺入深度０．２～０．３ｃｍ。双手挤穴位的近心端，每次每穴挤１０滴左右为宜。
３ 疗效观察
３．１ 观察指标
采用中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表（ＣＳＳ）及日常生活活动能力量表（ＢａｒｔｈｅｌＩｎｄｅｘ）对两组病人治疗前及治疗后给予量表评分。
３．２ 疗效评定
参照第四届全国脑血管病会议制定的枟中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表枠进行疗效评价。疗效评价采用尼莫地平法计算公式计算。（治疗前评分－治疗后评分）／治疗前评分×１００％。基本痊愈：功能缺损评分减少８１％以上；显效：功能缺损评分多于５６％但低于８１％；有效：功能缺损评分多于１１％但低于５６％；无效：功能缺损评分少于１１％。
３．３ 统计方法
一般资料、病人的年龄、病程、神经功能缺损程度评分量表（ＣＳＳ）及日常生活活动能力量表（ＢａｒｔｈｅｌＩｎ－
ｄｅｘ）均采用ｔ检验。病人的性别以卡方检验。两组脑梗死病人临床疗效评定的比较采用Ｗｉｌｃｏｘｏｎ秩和检验。
３．４ 结果
两组病例治疗前后脑功能缺损量表评分（ＣＳＳ）以ｔ值检验，治疗前两组间差别无统计学意义，治疗后与同组间治疗前比较均有显著性差别（Ｐ＜０畅０５）；治疗后两组间差别无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。同样两组脑梗死病人治疗前，日常生活生活能力量表分值差别亦无统计学意义（Ｐ＞０．０５），治疗后与治疗前相比，两组均较前显著性差别（Ｐ＜０．０５）；但治疗后两组间差别无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。两组脑梗死病人临床疗效评价，针刺组痊愈１例，显效９例，有效２２例，无效３例，总有效率为９１．４３％；而刺血组痊愈４例，显效１１例，有效１９例，无效１例，总有效率为９７．１４％。经秩和检验，两组间疗效差别有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。具体见表２～４。
表２ 两组患者ＣＳＳ分值比较
组别例数治疗前治疗后
针刺组３５２９．３４±２．４００１７．００±６．２４５
刺血组３５２９．５１±２．５３６１３．９４±５．８６６表３ 两组患者日常生活活动能力量表分值比较组别例数治疗前治疗后
针刺组３５６４．４３±１５．４２４８３．８６±１５．７２２
刺血组３５６３．００±１４．６１３８４．８６±１４．７２７
?１４?
针灸临床杂志２０１４年第３０卷第１０期
表４ 两组脑梗死病人临床疗效的比较
组别例数基本痊愈显效有效无效总有效率针刺组３５１９２２３９１．４３％
刺血组３５４１１１９１９７．１４％
４ 讨论
十二井穴为十二经脉所出最浅的地方。枟灵枢?九针十二原枠篇说：“经脉十二，络脉十五，凡二十七气，以上下。所出为井。”十二井穴亦各经络连接成环的连接点。笔者基于根结、标本理论，提出十二井穴放血治疗脑血管意外（包括脑出血及脑缺血），根有根本、根源，结有终结、归结的含义。经气所起为根，所归为结，以四肢为“根”，故称“四根”，以头、胸、腹为“结”，故称“三结”。“根”，这里具体就是指的四肢末端的井穴，“结”，指头面躯干的有关部位。根结的理论表明经气循行两极（上下两头）相连的关系。故头面部及躯干部疾病，可去十二井穴治疗。脑血管意外同样可以取十二井穴治疗。
脑梗死的基本病因是瘀血阻络、脉络受阻，导致了半身不遂、肢体偏瘫。因瘀血阻滞，脉道闭塞，血液循行受阻，经脉气机运行不畅营血不能濡养肢体，而造成肢体麻木、废萎不用。
放血疗法历史源远流长，枟素问?血气行志枠篇说：“凡治病必先去其血”，枟针解枠篇又说：“苑陈则除之者，出恶血也”。故行十二井穴放血治疗，能够使瘀阻于经络中瘀血去除，或使脉络中血行缓慢的血液加速流动。
中风时肢体废痿不用，当属中医痿证范畴，“治痿独取阳明”，故针刺组选穴以阳明经穴为主，如肩髃、曲池、手三里、合谷、伏兔、足三里、丰隆等。研究中针刺组及刺血组针对脑梗死治疗，治疗后较治疗前均有效，但从疗效评定统计数据看，刺血组的疗效较针刺组更有效。
手足十二井穴放血治疗中风的脑保护的分子机制脑梗塞缺血再灌注后损伤的分子机制有“细胞内Ｃａ２＋超载、兴奋性氨基酸毒、自由基堆积，炎症因子异常表达”等，兴奋性氨基酸（ｅｘｃｉｔａｔｏｒｙａｍｉｎｏａｃｉｄｓ，ＥＡＡ）脑缺血时，ＥＡＡ处于为大量释放状态，大量集中聚集于细胞外，由于能量缺乏，对ＥＡＡ的重摄取明显减少，致大量Ｃａ２＋大量内流，从而加剧神经细胞坏死。任秀君等［２］通过实验提示脑缺血时，神经细胞外ＥＡＡ会大量增加，同时行十二井穴放血治疗，能够减少胞外的ＥＡＡ含量，从而减轻ＥＡＡ对脑神经的毒害。
超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）为一种金属蛋白酶，存在于细胞内的主要抗氧化酶之一，具有清除自由基、防止过氧化的作用。黄碧兰等［３］利用实验认为十二井穴保护脑组织可能通过保护ＳＯＤ的活性、清除自由基来实现的。
肿瘤坏死因子ＴＮＦ－α（ｔｕｍｏｒｎｅｃｒｏｓｉｓｆａｃｔｏｒ，ＴＮＦ－α）是一种细胞分泌的蛋白，脑梗死时血清中ＴＮＦ－α增高可使内皮细胞和白细胞上粘附分子表达增强，进而使血液中白细胞与血管内皮细胞粘附增强。聚集的白细胞可机械性地阻塞循环通道。从而影响脑组织的供血。活化的白细胞亦释放大量的毒性氧自由基蛋白水解酶，使血管通透性加强，造成脑组织水肿。另ＴＮＦ－α亦是破坏血脑屏障的重要的炎症介质。范国权等［４］发现十二井穴放血治疗可降低患者体内血中ＴＮＦ含量。
因过量ＮＯ对脑细胞有毒性，而脑缺血时ＮＯＳ活性增强，ＮＯ含量极剧增加，李芳等［５］通过研究表明十二井穴放血可使ＮＯＳ活性降低。Ｃａ２＋超载在脑缺血性损伤过程扮演的重要角色，脑缺血发病时，细胞内的Ｃａ２＋超载，大量Ｃａ２＋在胞内引起细胞器及细胞膜功能障碍，从而引起细胞损伤，甚至凋亡，郭义等［６］通过实验研究提示通过十二井穴放血可阻止细胞外的Ｃａ２＋向细胞内流动，减轻Ｃａ２＋超载。
脑缺血发生时，脑组织生化方面也发生了变化。脑梗死时大脑病灶部位处于缺血缺氧状态，此时局部易发生无氧代谢，生成大量乳酸，后者可离解出大量Ｈ＋，其有扩血管作用，从而加重脑水肿的发生，何树泉等［７］实验证明行手十二井穴放血有抑制缺血区脑组织内Ｈ＋的堆积，从而有效缓解脑水肿的发生。
另脑缺血发生时，大脑病灶部位ＰＯ２下降，此时可增加局部的血流量或局部供氧解决，马岩番等［８］观察到可行十二井穴放血治疗减缓ＰａＯ２下降，减轻脑损害的发生。
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收稿日期：２０１４－０４－１４
?２４?ＪＣＡＭ．Ｏｃｔ．２０１４，Ｖｏｌ．３０，ＮＯ．１０
中风病（脑梗死）中医诊疗方案(试行) 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病诊断疗效评定标准》(试行，1995年)。 (1)主症：偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 (2)次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 (3)起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 (4)发病年龄：多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。 2.西医诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。 (1)急性起病； (2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； (3)症状和体征持续数小时以上； (4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变； (5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。 (二)疾病分期 1.急性期：发病2周内。 2.恢复期：发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以后。 (三)病类诊断 1.中脏腑：中风病有意识障碍者。 2.中经络：中风病无意识障碍者。 (四)证候诊断 1.中经络 (1)肝阳暴亢：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。
(2)风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。 (3)痰热腑实：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。 (4)气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。 (5)阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。 2.中脏腑 (1)风火蔽窍：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噪，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。 (2)痰火闭窍：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。 (3)痰湿蒙窍：突然神昏嗜睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。 (4)元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。 二、治疗方案 (一)针刺治疗 1.治则：醒脑开窍针法为主，根据中风的不同症状，使用不同穴位配伍。 (1)中经络：醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络。 (2)中脏腑(闭证)：开窍启闭。 (3)中脏腑(脱证)：回阳固脱、醒神开窍。 (4)中风并发症：疏通经络、通关利窍。 2.配方 (1)中经络 主穴I：内关、水沟、三阴交 主穴II：内关、印堂、上星、百会、三阴交
脑梗死的诊疗指南 脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的70%。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。 一、症状体征： 脑梗死好发者为50～60 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。 1.主要临床症状： (1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。 (2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 (3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。 2.临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5 种类型。
(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。 (2)进展型脑梗死：指缺血发作6h 后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。 (3)缓慢进展型脑梗死：起病2 周内症状仍在进展。 (4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑CT 扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。 (5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在24～72h 才恢复，最迟在4 周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT 扫描没有相应部位的梗死病灶。 二、辅助检查： 1、血液检查：包括血常规、血流变、血生化等，主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。 2、神经影像学检查： （1）脑CT ：主要表现为：①病灶的低密度：是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。②局部脑组织肿胀：表现为脑沟消失，脑池、脑室受压变形，中线结构向对侧移位，即脑CT 扫描显示有占位效应。此征象可在发病后4～6h 观察到。③致密动脉影：为主要脑动脉密度增高影，常见于大脑中动脉。发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。部分患者在缺血24h 内可出现。
P1急/慢性意识障碍与脑功能受损有关计划：意识障碍无进一步加重,逐渐恢复清醒 I1病情观察——意识、瞳孔、体温、脉搏、血压 I2休息与安全； I3保持呼吸道通畅； I4生活及饮食护理。 P2躯体活动障碍与脑病变及肢体瘫痪有关 计划：学会正确摆放肢体、躯体活动功能增强; I1心理支持——鼓励患者、尊重患者、避免刺激患者； I2生活护理——指导和协助患者，满足基本生活需要; I3安全护理--防止患者摔伤、坠床,给予安全性保护； I4正确变换体位，定时翻身拍背； I5床头不宜过高，应以15°～30°为宜。 I61）早期康复干预：重要性、开始时间、训练内容 卒中单元（stroke unit, SU）：指改善住院病人的医疗管理模式,专为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康康复，提高疗效的组织系统.将卒中的急救、治疗、护理及康复有机地融为一体,改善病人预后，提高生活质量.。.。。。.文档交流 2)肢体功能康复 保持良好的肢体位置（软枕支持） 翻身（患侧卧位最重要）
重视患侧刺激 床上运动训练 Bobath握手 桥式运动 关节被动运动 起坐训练 恢复期康复训练（转移动作、坐位、站立、步行、平衡及ADL 训练) 综合康复治疗（针灸、理疗、按摩等） I7用药护理： 溶栓抗凝药：严格药物剂量，监测AT和APTT、观察有无皮肤及消化道出血倾向；观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。。。。。..文档交流 扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，滴速应慢,同时应监测血压变化。 使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时,可出现发热、皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。 P3清理呼吸道无效与肺部感染、分泌物过多、意识障碍有关 计划：保持呼吸道通畅 I1、保持室内空气新鲜,每天通风2次,每15∽30分钟，并注意保暖. 保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。。。.。..文档交流 I2、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，
急性脑梗死的溶栓治疗 脑血管病己成为威胁人类健康的最严重的疾病之一,脑梗死致残率高,且易复发,使患者的生存质量严重下降。近年来,国内外普遍开展了溶栓治疗急性脑梗死的临床研究, 现就溶栓治疗的安全时间窗、溶栓剂的选择、剂量、给药途径与疗效的关系、并发症的防治等问题综述如下。1溶栓治疗的安全时间窗 溶栓治疗的安全时间窗,目前仍无定论。受动物实验提示多数学者认为,急性脑梗死的治疗时间窗是3～6小时［1］,美国国立卫生研究院的rt-PA临床试验将时间窗定在3小时内［2］。根据3～6小时这个时间窗国内外进行的溶栓研究已取得成果［3,4］,而许多学者对于6小时之外的延迟溶栓研究也取得一定效果［1,4］。从各研究得出的不同时间窗说明缺血半暗带的存在时间有一定的个体差异,国外一些学者利用PET研究显示,缺血半暗带组织在某些人可能持续至卒中发病24小时,少数人甚至长达48小时［5,6］。Warach等［7］亦通过弥散加权磁共振成像(DWI)技术寻找出半暗带的存在信息。因此,如何确定安全时间窗的个体化方案,有待于临床及辅助检查的进一步完善。2临床应用与临床疗效 2.1常用溶栓剂实验和临床较为常用的溶栓药物包括链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织或重组型纤溶酶原激活剂(t-pa/rtpa)。SK、UK为非选择性纤维蛋白溶解剂,能使血栓及血浆内的纤溶酶原激活而产生全身高纤溶血状态。t-pa/rtpa则可选择性激活血栓部位的纤溶酶原,使其在局部转变成纤溶酶,从而溶解血栓,溶栓速度快,代谢迅速,能避免纤维蛋白原血症和保持最低的纤维蛋白原的降解［8,9］,国外静脉溶栓应用较多,但由于其价格昂贵限制了其在国内的广泛应用。除此之外,单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scupa)目前尚处于动物实验阶段。基因重组葡激酶(r-sak)同样具有选择性溶栓特点,现尚处于实验研究阶段。2.2给药途径、剂量及持续时间溶栓剂的给药方法有静脉滴注、颈内动脉灌注及导管介入治疗。国外多采用静脉滴注t-pa,局部动脉灌注UK、SK,国内多采用静脉滴注及颈内动脉灌注UK,受技术和设备的限制静脉滴注使用较文广泛。 国内外各家报道的剂量及持续时间不一。一般认为溶栓药物的剂量:静脉途径已接近急性心肌梗死的标准溶栓剂量,即SK 150万U,UK 200万U,t-pa/rtpa 100mg。动脉途径:SK 2.5～175万U,UK 20～170万U,t-pa/rtpa 20～100mg。给药持续时间通常为30分钟至2小时。停药指征:除上述剂量和时间的限制外,若行脑血管造影,一旦发现血管再通立即停药。最近根据全美心脏学会和神经学会医疗顾问委员会对急性缺血性脑卒中溶栓建议及国内经验,全国脑血管疾病防治学术研讨会建议:不推荐使用SK静脉溶栓。UK总量:动脉溶栓25～75万U,造影时间15秒；11.病前48小时用过肝素使部分凝血酶原时间延长,血小板计数22.2mmol/L；13.治疗前收缩压>200mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压>100mmHg。2.5临床疗效目前国内外对于溶栓治疗的效果是乐观的。国外报道溶栓治疗的显效率为47%～81%,国内报道为70%～90%,有的甚至达100%。国内第三届急性缺血性卒中治疗会议介绍t-pa/rtpa治疗急性脑梗死完全再通率30%～52%,部分再通率50%～92%［10］。一项包括12个临床试验近3 000例患者的汇总分析显示,应用溶栓药可使严重致残和病死率下降20%,但脑出血却增加3倍［2］。3溶栓治疗的并发症3.1颅内出血脑梗死溶栓治疗最主要的
各个阶段的脑梗塞护理措大全 脑梗塞护理措施可分为三个阶段：一是急性脑梗塞发作阶段，二是住院急救阶段，三是脑梗塞患者出院后回家康复防治阶段的护理。 一、脑梗塞急性发作时的护理措施 对轻型脑梗塞病人可让其平卧，头高30度左右，无论采取何种运输工具，应将病人尽可能在1-2小时内送至附近的市级医院，避免先到小医院因无相应的检查设备转院而耽误时间。重症病人最好拨叫120急救车，在等车时如病人已出现意识障碍、呕吐等症状，可将头侧向一边，以免呕吐物误吸入肺;应保持呼吸通畅。并且准备好充足的现金以免到医院后因资金不足而延误治疗。 二、在医院和医生的配合护理措施 1、脑梗塞偏瘫护理措施 脑梗塞病人多半肥胖、有些还合并有糖尿病，如今发生了偏瘫，局部神经营养障碍，压迫过久会引起皮肤破溃形成褥疮。一旦发生可能因感染发热而加重脑血管病，严重者还可引发败血症而致病人死亡。所以，家属在陪护时应注意定时给病人翻身、拍背，用温水将皮肤擦洗干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位，如脊柱、骶尾部等。翻身的频率一般在 2小时左右。如果发现已有皮肤破溃要及时报告医护人员及早处理。有大小便失禁的病人要勤换尿布，每次便后应用温水清洗干净，擦干并扑上爽身粉。 2、吞咽困难护理措施 脑梗塞急性发作期病人如果出现意识障碍吞咽困难的症状，则需要鼻饲饮食，即通过鼻孔将一根胶管插入胃内，将米汤、牛奶、菜汁等食物用注射器注入胃中，以保证足够的营养。同样可将口服药物从胃管中注入。注意所注入的食物及药物一定不能有大的颗粒，以免堵塞胃管。鼻饲在一定阶段是保证治疗的必须手段，直接关系到病人抢救的成败。有的病人和家属不愿接受胃管，让病人勉强吞咽，这样很危险，如果食物误吸入呼吸道，轻者引起肺部感染造成吸入性肺炎，重者可能因窒息而死亡。 3、注意观察病情变化，发现异常情况及时报告医护人员 脑梗死病人起病相对较缓慢，起病时症状较轻，多数不会有意识障碍。但病情可能在几小时或几天内进行性加重。尽管医护人员采取了积极的治疗措施，有时也不能阻止病情进展。如果堵塞的血管较大，脑组织坏死的面积大，脑水肿明显时，病人可能逐渐出现嗜睡，即叫他能醒，不叫立即又入睡，严重者可进入昏迷。家属要注意观察病人瘫痪肢体力量是否逐渐变小甚至完全不能活动，精神状态如何，如发现病人嗜睡、精神萎靡，要立即通知医护人员。同时，对危重
脑梗死诊疗常规
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脑梗死 【病史采集】 1．易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。 ２.诱因、起病形式:静态，低动力循环等，起病急缓,症状达高峰时间。 ３．症状: （1)颈动脉系统ＣI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。 (2）椎基底动脉系统CＩ：眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。 【物理检查】 1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。 2．专科检查: （1）颈动脉系统CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及／或尿潴留、精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。 (2)椎基底动脉系统CＩ：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。 ３.原发病的检查： （１)心脏:大小、节律、杂音。 （２）大血管:搏动、血管杂音等。 (3）其它栓子来源:如骨折、后腹膜充气造影等。 【辅助检查】 1.实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功能、血培养+药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致)。腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。 ２.CT:8 小时内一般不能显示梗死灶,但可以鉴别缺血和出血病变；24 小时后可以明确看到低密度区。脑干病变显示欠清。 3.MRＩ:对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。 ４．DＳA 5．ＴCD 6.其它:如心脏彩超，血管彩超，胸片。 【诊断】 1.脑血栓形成： （1）发病年龄多较高; （２)多有高血压及动脉硬化史； （3)病前ＴIA 发作; (4）多于静态起病； （5)症状多于数小时以上达高峰; （６）多数病人意识清,但偏瘫、失语等体征较明显； (７)ＣＴ早期正常，2４小时后出现低密度病变。 ２. 脑栓塞: （1）突然起病,于数秒或数分钟内症状达高峰; (2)部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史； （３)多有一过性意识障碍,可伴抽搐； （４)常有其他部位栓塞; （5)CT 早期正常,２4 小时后出现低密度。
脑梗死常用护理诊断与护理措施 一、躯体移动障碍与患者脑血管病变引起肢体偏瘫有关 护理措施：1、床旁加床挡，防坠床 2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、 输液期间倒尿壶） 4、将常用物品放于病人易拿易取处 5、根据病人情况指导进行适当体育锻炼 二、有皮肤完整性受损的危险与患者脑血管病变置肢体偏瘫，躯体移动障碍有关 护理措施：1、翻身、叩背、按摩皮肤，保持肢体功能位 1 /2小时 2、严格皮肤交接班 3、持续使用气垫床，骨隆突处使用气圈等 4、保持床单位清洁干燥 三、意识障碍与患者脑血管病变有关 护理措施：1、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 2、观察病人意识恢复情况 3、使用日历、电视、钟表等帮助病人恢复定向力 4、鼓励家属为病人提供他熟悉的物品，帮助病人恢复记忆 4、疼痛与患者脑血管病变引起头痛有关 护理措施：1、评估病人疼痛的部位程度 2、安慰病人、向病人解释疼痛的原因 3、遵医嘱用药，并观察用药的原因及副作用 5、清理呼吸道无效与患者脑血管病变致咳嗽无力，呼吸道分泌物增多有关。 护理措施：1、指导病人有效咳嗽，协助病人排痰 2、根据病人情况多饮水 3、必要时用吸痰管吸出，如分泌物不能被排除，预测病人是否需要气管插管 4、必要时给予雾化吸入和湿化给氧
5、如果病情允许，必要时进行体位引流 6、语言沟通障碍与患者脑血管病变引起患者失语有关 护理措施：1、把信号灯放于病人手边 2、注意观察病人的非语言信息，提供病人字卡片、纸板、铅笔等 3、鼓励病人说话，病人进行尝试时给予表扬 4、利用读唇语了解病人所需信息 5、鼓励家属探视，增加与病人的交流机会 7、有误吸的危险与患者意识障碍、咳嗽吞咽反射功能降低、鼻饲饮食有关 1、密切观察病人病情，痰液粘稠时给予及时湿化及时吸出 2、留置胃管患者每日鼻饲前检查胃管在胃内 3、根据病人情况，避免经口进食饮水，以免呛咳 8、有受伤的危险与患者意识障碍、躁动有关 1、床旁加床挡，防坠床 2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗 碗、输液期间倒尿壶） 4、将常用物品放于病人易拿易取处 9、有感染的危险与患者长期卧床，机体抵抗力下降，留置尿管、锁穿管有关 护理措施：1、严格无菌操作、更换锁穿贴膜每周三次 2、会阴冲洗每日一次，预防尿路感染 3、作好口腔护理，预防口腔感染 4、增强病人抵抗力 5、必要时遵医嘱应用抗生素 10、完全性尿失禁与患者神经功能紊乱使排尿无法预测有关 护理措施：1、制定入厕时间表，鼓励病人定时排尿 2、考虑使用体外导尿管 3、必要时留置尿管，定时开放 4、对肛周皮肤进行预防性或治疗性护理 11、便秘与患者神经功能紊乱使骨盆基底肌肉松弛有关
急性脑梗塞的护理查房 时间：2017-08-22 地点：中西医结合科三病室 参加人员： 题目：急性脑梗塞的护理查房 责任护士江小红介绍病情： 病员王有明，男，68岁。因“反复肛门异物感、坠胀疼痛1+年，肛内脱出包块坠胀疼痛5小时”于2017-08-0208:45:14入我院外科。外科诊断为混合痔、肛裂，后因左侧上下肢运动障碍，左下肢Babinski征阳性，左侧上下肢肌力0级，结合头颅CT检查，考虑为急性脑梗塞。请内一科主任会诊后，于2017-08-0510:40转入内一科，给于改善循环、扩张脑血管、降颅压等对症治疗。病员反应迟钝,吐词欠清,左侧肢体仍麻木、无力，生活不能自理，请中西医结合科主任会诊后，于2017-08-1117:10平车推入我科。 查体：T37.8℃P109次/分R20次/分，神志清楚，定向、定力、回答切题；左侧肌肉无萎缩，左上肢肌力约为0级，屈肌肌张力约2级，左下肢肌力1级，伸肌肌张力2级，无主动运动，左侧肢体温痛觉正常，左侧生理反射亢进，左下肢Babinski 征阳性。综上所述诊断为急性脑梗塞--左侧肢体功能障碍。 护士长杨晓丽：那么针对该病人现目前的情况，大家觉得他存在那些护理问题，该如何处理？ 护士刘雪娇：这个病人有生活自理能力缺陷、躯体移动障碍的问题。 针对生活自理能力缺陷的处理措施是：1、鼓励病人寻求帮助，病人呼叫时立即予以答复；2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用；3、给病人穿宽松柔软的衣服（先穿患侧、再穿健侧）且勤更换；4、给病人修剪指（跖）
甲，出汗多时，及时擦洗，同时注意遮挡保暖；5、给病人充足的进食时间，尽可能健侧喂食，做好口腔护理。 针对躯体移动障碍的处理措施是：1、给病员安置舒适体位，保持肢体功能位，勤翻身，防止局部受压过久；2、按摩患侧肢体，帮助进行伸屈活动，常用热水浸泡患肢，促进血循。 护士程慧婷：根据刘雪娇上面提出的护理问题结合该病人的实际情况，我觉得患者可能还会潜在皮肤完整性受损和泌尿系统感染等护理问题。 护士长杨晓丽：嗯，不错，举一反三，那么针对你提出的护理问题你有什么好的护理措施吗？ 护士程慧婷：针对皮肤完整性受损的护理措施：1、使用气垫床；2、保持床单元清洁、干燥、无皱褶，避免局部刺激；3、给于骨隆突处皮肤按摩，中药涂抹；4、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。5、加强生活护理。 针对泌尿系统感染的护理措施：勤更换尿不湿，保持皮肤清洁、干燥，及时用温水清洗前列腺部。 护士长杨晓丽：嗯，不错，还有要补充的吗？ 护士江小红：根据病人的辅助检查结果所示病人还存在糖尿病和高脂血症等疾病，结合病人情况我觉得还应该严格按照医嘱监测病人血糖并及时向医生反应动态变化，指导陪护人员给予病员低脂、低盐、低胆固醇、丰富维生素的饮食，少食动物脂肪、甜食、含胆固醇高的食物，多食清淡食物、新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。 护士长杨晓丽：补充的很完善。前面提到了肌力分级，那么我再给大家简单解释下它的分级表现： 0级：完全瘫痪 1级：肌肉有收缩，无肢体运动
急性脑梗死的诊疗常规 主讲人：李成 一．定义 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死和脑软化，脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和分水岭性脑梗死。 二．病因学 1．栓塞性脑梗死：心源性包括房颤，近期心肌梗死、人工瓣膜、先 天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎；动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子，发展自动脉弓和颅外动脉（如颈内动脉和椎动脉）。 2．血栓形成性脑梗死：包括内皮细胞损伤和缺失，显露内皮下结构 激活血小板，促发血栓形成，抑制纤溶系统，血液凝滞，患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内动脉的粥样硬化。 3．腔隙性脑梗死：指发生在大脑深部的小型软化灶，大多数腔隙直 径在0.5cm左右，最大直径可到1.8cm，病因包括继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所引起的微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死；但大多数与高血压有关。 4．分水岭性脑梗死：是指相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带局 部缺血，一般多在颈内动脉狭窄或闭塞的基础上，由于血流动力学障碍所致，也可由心源性和动脉源性微栓子停留在末梢的小动脉，引起分水岭区脑组织缺血性坏死。 5．其它原因：动脉壁的炎症如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋 体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。 6．原因不明：有些脑血管病病因不明。 三．诊断 1．明确是否为脑梗死：临床上突然出现的局灶性症状、体征都要怀
疑脑梗死的可能。 2．不同类型脑梗死的诊断： ⑴栓塞性脑梗死： ①突然起病、症状须速达到高峰 ②病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史 ③心电图表明由房颤 ④颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块 ⑤TCD栓子检测发现脑血流中有过量栓子存在 ⑵血栓形成性脑梗死 ①发病年龄多较高 ②多有动脉硬化及高血压 ③发病前可有TIA ④安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状 ⑤症状多在数小时或更长时间内逐渐加重 ⑥多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显 ⑦CT检查早期多正常，24-48小时出现低密度灶。 ⑶腔隙性脑梗死 ①多发生于40-60岁及以上的中老年人，常伴有高血压 ②急性发病，20%以下表现TIA样起病，多数在白天活动中发病 ③临床表现多样、症状较轻、体征单一，无头痛、颅内高压和意识障碍等。常见的临床腔隙综合症有纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍综合征、感觉运动性卒中。 ⑷分水岭性脑梗死
脑梗死护理常规 脑梗死 脑梗死是指局部脑组织由于缺血而发生坏死所致的脑软化，在脑血管病中最常见。临床中最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。 【病情评估】 1、患者评估对有关疾病知识的了解程度、心理状态、自理能力。 2、生命体征观察。 （1）密切观察体温、脉搏、呼吸、意识及瞳孔的变化。 （2）控制血压，使血压维持在患病前平日所有的或者患者年龄应有的稍高水平。 （3）保持呼吸道通畅，分泌物多时应及时清理，必要时给予吸氧。 （4）准确记录24小时出入量及每小时尿量，每小时尿量低于20ml为休克的表现，应及时报告医师。 （5）、注意保暖，防止受凉。注意防止烫伤发生。 3、有废用综合征发生的危险。 【护理关键】 1、监测生命体征、瞳孔、意识、精神状态。 2、急性期卧床休息。 3、给予心理支持，排解心理压力。 【护理措施】
1、加强心电、血压监护密切观察体温、心率、血压、呼吸的变化。 2、躯体移动障碍 （1）心理护理：给患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；鼓励患者正确对待疾病，消除忧郁、恐惧心理或悲观情绪，摆脱对他人的依赖心理；关心、尊重患者，多与患者交谈，鼓励患者表达自己的感受；避免任何刺激和伤害患者自尊的言行，尤其在喂饭、帮助患者洗漱和处理大小便时不要流露出厌恶情绪；营造一种舒适的修养环境和亲情氛围。正确对待康复训练过程中患者所出现的注意力不集中、缺乏主动性、情感活动难以自制等现象，鼓励患者克服困难，增强自我照顾能力和信心。 （2）生活护理：指导和协助患者做好个人卫生，帮助患者翻身和保持床单位整洁；指导患者学会配合使用便器，要注意动作轻柔，勿用力过猛。 （3）安全护理：运动障碍的患者要防止跌倒，确保安全。床边加护栏；走廊、厕所要装扶手；地面要保持平整、干燥，防湿、防滑，去除门槛或其他障碍物；呼叫器应置于床头患者随手可及处；穿防滑的橡胶鞋底；行走不稳或步态不稳者，选用三角手杖等合适的辅助工具，并有人陪伴，防止受伤。 （4）康复护理：与患者、家属共同制定康复训练计划，并及时评价和修改；告知患者及家属早期康复训练的重要性，指导患者急性期床上的患肢体位摆放、翻身、床上的上下移动；协助和督促患者早
中风病（脑梗死）恢复期诊疗常规（2012年修订案） （对本优势病种中医诊疗常规实施情况进行分析、总结及评估，根据中医药管理局临床路径的要求，结合本科室特点，在2011年诊疗常规基础上，修订诊疗常规，优化诊疗方案。）本病是由气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻。临床上以半身不遂、口舌 斜、言语謇涩或不语，偏身麻木为主要表现。本诊疗常规适用于西医诊断为脑梗死的中风病恢复期患者。 一、疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。 （2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。 二、疾病分期 1.急性期：发病2周以内。 2.恢复期：发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以上。 三、证候诊断 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 1.痰瘀阻络证 辨证要点：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。 证机概要：痰瘀互结、阻滞经络。 2.风火上扰证 辨证要点：平素头晕头痛，耳鸣目眩，症见口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。 证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉。 3.阴虚风动证 辨证要点：平素头晕耳鸣，腰酸，症见口眼歪斜，言语不利，手指膶动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。 证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰阻络。 4.气虚血瘀证 辨证要点：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。证机概要：气不运血，气虚血瘀，脉络不畅。 5.痰热腑实证 辨证要点：素有头痛眩晕，心烦易怒，症见半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。 证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。 四、辅助检查 （一）必需的检查项目 1.血常规。
脑梗死急性期溶栓治疗的适应症和禁忌症 脑梗死是指脑部血液供应障碍，脑组织缺血缺氧，导致局部脑组织发生软化坏死。又称缺血性脑卒中，主要原因是由于脑血管出现动脉粥样硬化和血栓形成，是血管变得狭窄或者完全闭塞，导致血液供应障碍。 急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。近年来通过国内外大量的临床研究认为在血液稀释血管扩张溶栓等治疗中溶栓治疗成为急性脑梗死最理想的治疗方法。 选择溶栓的时间窗和适应证等是目前重点研究的课题之一。动物实验大鼠为4h左右，猴为3h人也应该是3h左右，提出发病后6h的疗效可疑一般文献报道用于发病后6h内是溶栓的时间窗。另外由于溶栓药物的应用带来了严重出血的危险，是否具备有经验的专科医生良好的影像学设备及监护抢救措施亦非常重要。北京医科大学第一医院用尿激酶(UK)经静脉对43例急性脑梗死患者进行了观察，并制订了一个初步的入选标准，结果表明，静脉溶栓治疗急性脑梗死是较安全的但此项治疗仍在研究探索阶段。无论是动脉溶栓还是静脉溶栓要严格掌握适应证和禁忌证。 (1)适应证：①尽早开始溶栓治疗至少在症状发生的4～6h
内可以预防大面积脑梗死挽救缺血半暗区和低灌注状态。②年龄<75岁③无意识障碍但对基底动脉血栓由于预后差即使昏迷也不禁忌④脑CT扫描排除脑出血且无神经功能缺损相对应的低密度区⑤溶栓治疗可以在发病后6h以内进行若是进展性卒中可以延长到12h以内进行。⑥患者家属需签字同意 (2)禁忌证：①单纯性共济失调或感觉障碍。②临床神经功能缺损很快恢复③活动性内出血或出血性素质和出血性疾病凝血障碍性疾病，低凝状态④口服抗凝药物及凝血酶原时间>15s者，或48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症⑤颅内动脉瘤动静脉畸形、颅内肿瘤蛛网膜下隙出血、脑出血。⑥6个月内有过脑血管病史但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。6周内做过大手术或有严重创伤⑦治疗前血压明显增高，收缩压>24kPa(180mmHg)，或者舒张压>14.66kPa(110mmHg)。⑧其他：曾发生过脑出血或出血性脑梗死者;3周内有胃肠道及泌尿系出血，或活动性肺结核者;月经期、妊娠期产后10天以内;严重的肝、肾功能障碍者;血小板数<10万者;溶栓药物过敏者;急性亚急性细菌性心内膜炎患者。 脑梗死的发生要及时及早地预防，才能尽可能地降低脑梗死的发生和改善患者的预后情况。
脑梗死的护理诊断及护理措施 【护理诊断】 在临床上，对于脑梗塞患者的护理诊断，主要应该包括以下四方面的内容：第一方面，应该加强对于患者的心理干预和护理，减少患者因卒中所产生的焦虑、抑郁、失眠等不良的心理问题发生；第二方面，应该在饮食结构方面给予患者低盐、低脂、低胆固醇、低热量食物摄入，同时可以给予患者高蛋白、高维生素含量的食物摄取，比如可以给予患者豆制品、新鲜的果蔬摄入等，与此同时，应该尽可能的减少辛辣、刺激性食物的摄入，以避免患者出现肠道功能的问题；第三方面，主要是进行康复训练方面，以及预防患者相应的并发症的发生，可以给予患者患侧肢体按摩、功能位的摆放，以及在康复师的指导下进行相应的有效功能训练，与此同时应该预防可能发生的坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓等问题；第四个方面，主要是给予患者二级预防措施的采用，比如给予相应的抗血小板药物使用、降血脂药物使用等，与此同时，应该给予患者戒烟、戒酒，同时避免患者出现相应的心理波动。 【护理措施】 1、急性期卧床休息，头偏向一侧。 2、给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。有意识障碍及吞咽困难者给予鼻饲流质。 3、注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。观察有无吞咽障碍、步态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现。
4、遵医嘱给药，观察药物的疗效及副作用。溶栓抗凝治疗时，注意有无出血倾向，如观察有无皮肤、黏膜出血点；口服阿司匹林应注意有无黑便；使用改善循环的药物，如低分子右旋糖酐，静脉滴入速度宜慢，注意有无过敏反应；抗凝、扩血管及溶栓治疗过程中，注意有无原有症状加重或出现新症状，警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。 5、做好基础护理，防止褥疮、感染等并发症发生。 6、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。 7、尽早进行肢体功能和语言康复训练。
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为 进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究 院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV 级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除 外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者； 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查 （血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影 （缺血性卒中）（出血性卒中） 4.5h以内4.5h以内6h以内 静脉溶栓常规治疗动脉溶栓 （无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症） 动脉介入溶栓流程 术前处理 签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位 术前准备术前备药术前用药 （备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg?碘试、左下肢留置如rtPA则需取药） 针、静脉推注泵） 立即通知介入室、尽快送介入室
脑梗塞的护理查房许护士长：今天我们对31床脑梗塞患者进行护理查房，由于我们科收住的患者大多数是脑梗塞病人，为了让大家更好地了解本病的相关知识，更好地护理患者，故组织此病的护理查房，首先请主管护士介绍一下病情，存在的护理问题及采取的护理措施。林护师：患者女性，陈勺妹，81岁，于2005年3月20日入院，诊断：脑梗塞，因突发左侧肢体无力1小时伴呕吐1次入院，查T36.6℃，P74次/分，R20次/分，BP160/100mmHg,神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，言语清楚，伸舌左偏，口角右歪，双肺呼吸音清，腹平软，心率74次/分，律齐，左侧肢体肌力0级，肌张力增高，门诊头颅CT提示：右侧小脑梗塞。入院第三天给予复查头颅CT提示：①大面积脑梗塞。②出血性脑梗塞（少量出血），遵医嘱予脱水降颅内压，护脑，疏通血管循环，吸氧，营养脑细胞等治疗，经过6天的治疗及护理，现患者神志清，无诉头晕、头痛和呕吐情况，生命体征平稳，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级。根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题：自理缺陷与肢体无力有关；躯体移动障碍与肢体活动障碍有关；感知改变与感知觉障碍有关；有皮肤受损的危险与长期卧床有关；潜在的并发症消化道出血；缺乏知识与对病情及治疗不了解有关；根据患者的病情，采取了如下护理措施密切观察病情变化及每1小时测量生命体征情况，予每1/2小时巡视病房1次，发现异常，及时报告医生。保持呼吸道通畅，呕吐时头侧一边，及时吸出呼吸道分泌物。病人的一切生活护理由护士给 予完成。准确记录24小时出入量。协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。 做好病人的皮肤护理，给予每2小时翻身防褥疮护理。做好病人的心理护理， 消除其紧张情绪，使其增强战胜疾病的信心。许护士长：以上是主管护士对该患者做了详细的介绍及制订的护理计划措施亦已收效，该病人使用了阿斯匹林，速碧林抗凝剂，在使用抗凝剂中应如何观察及注意事项。陈护士：①我们应观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；②注意观察是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀点； ③注意观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。④长期服用定期查肾功能；⑤年老体弱老年病，尽量避免使用。许护士长：脑梗塞可分为好几种类型，请问实习同学有谁知道脑梗塞的类型及最常见的梗塞部位。实习护生：可分为4类型：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗塞；③出血性脑梗塞；④多发性脑梗塞。最常见的部位：①颈内动脉系统；②大脑中动脉。许护士长：根据此病人的病情是属于小脑梗塞，请问小脑梗塞有什么特殊症状李护士：小脑是一个重要的运动调节中枢，表现为：①右小脑病变—患者平衡失调，站立不稳、步态蹒跚。②旧小脑病变—肌张力降低。③新小脑病变—共济失调，脂鼻试验阳性，运动性震颤。许护士长：根据患者的病情及辅助检查，该病人合并有脑出血，应如何做好脑梗塞合并脑出血病人的护理及病情观察？姚护士：脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为出血性脑血管疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题：①做好急性期基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位休息，抬高床头15度以利于减轻脑水肿，持续吸氧，流量3L/min,每天更换湿化液，每班更换吸氧管，每小时监测生命体征，每天给予生理盐水清洁口腔。②做好家属的解释工作，脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解释工作，帮助病人及家属建立战胜疾病的信心。③脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的抵抗力来促进疾病的恢复，而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与病人的意志状态有很大的关系。④恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。许护士长：脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼。张护士：①急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。Ⅰ保持各关节功能位置。如：指导病人肩关节，肘关节，腕关节，手指各关节，髋关节，膝关节，踝关节，趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及
中风病（脑梗死）恢复期诊疗常规（2012年修订案）（对本优势病种中医诊疗常规实施情况进行分析、总结及评估，根据中医药管理局临床路径的要求，结合本科室特点，在2011年诊疗常规基础上，修订诊疗常规，优化诊疗方案。） 本病是由气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻。临床上以半身不遂、口舌 斜、言语謇涩或不语，偏身麻木为主要表现。本诊疗常规适用于西医诊断为脑梗死的中风病恢复期患者。 一、疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。 （2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。 二、疾病分期 1.急性期：发病2周以内。 2.恢复期：发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以上。 三、证候诊断 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 1.痰瘀阻络证 辨证要点：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。 证机概要：痰瘀互结、阻滞经络。 2.风火上扰证 辨证要点：平素头晕头痛，耳鸣目眩，症见口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。
证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉。 3.阴虚风动证 辨证要点：平素头晕耳鸣，腰酸，症见口眼歪斜，言语不利，手指膶动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。 证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰阻络。 4.气虚血瘀证 辨证要点：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。 证机概要：气不运血，气虚血瘀，脉络不畅。 5.痰热腑实证 辨证要点：素有头痛眩晕，心烦易怒，症见半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。 证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。 四、辅助检查 （一）必需的检查项目 1.血常规。 2.肾功能、血糖、电解质。 3.凝血四项。 4.肝功能、血脂、糖化血红蛋白、餐后2小时血糖。 5.头颅CT。 6.心电图。 7.胸片或肺部CT。 8.血管功能评价（颈动脉、椎动脉彩超）。 9.相关检查：双侧血压、双侧脉搏、听诊双侧颈部血管听诊区（锁 骨下动脉、颈动脉、椎动脉）及眼动脉听诊区。
脑梗塞的护理常规 1.执行神内科病人一般护理常规。 2?保持病室内清洁，空气流通及适宜的温湿度。 3?休息指导:a。急性期绝对卧床，去枕 平卧，2小时翻身拍背一次，预防压疮及坠积性肺炎的发生b。意识不清，躁动者注意加强防护措施c。注意保持患侧肢体的功能锻炼d。病情稳定后及早电针治疗，瘫痪肢体给予按摩，做被动运动每日两次。4 、 饮食指导:a。以低脂，低胆固醇，低盐, 适量碳水化合物，丰富维生素为原则，少食肥肉，猪肉，奶油，蛋黄带鱼，动物内脏及糖果甜食等，多吃瘦肉，鱼虾, 豆制品，新鲜水果和含碘食物，提倡食用植物油。b控制总热量，防止体重超标，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿c适当饮茶d戒烟酒e吞咽困难者应于坐位或高侧卧位喂食为宜，应缓慢喂入，起病48小时仍不能自主进食反呛明显，吞咽困难
者应予鼻饲流质，防止误吸引起窒息或肺部感染f对能咀嚼但不能用舌向口腔深处送进食物者，应鼓励经口进食，可用汤匙每次将少量食物送至舌根处让病人吞咽，偏瘫病人应向健侧送入食物，以流质或糊状物为宜g昏迷者48小时后给予鼻饲流质饮食，昏迷者执行昏迷护理常规，糖尿病病人给予糖尿病饮食。 5.密切观察意识及体温，脉搏，血压的变化。如发现意识不清，肢体瘫痪加重，呼吸循环障碍等体征应立即告知医生 6、用药护理a。低右：观察用药过程中有无过敏反应，如发现有发热，荨麻疹时应及时通知医生处理；速度控制在40 滴/分b 东菱克栓酶，降纤酶等药物：溶栓治疗前检查病人凝血机制，使用过程中定期复查血象，发现皮疹,皮肤瘀斑等立即报告医生c阿司匹林：应观察有无恶心，呕吐,上腹部不适等症状，宜在饭后服药或与碳酸钙等制酸剂同时服 用,如出现皮肤瘀斑,鼻衄及牙龈出血等,应及时告诉医生d老年高血压者服