肠外营养液的注意事项及案例分析

营养不良的副作用有哪些？
营养不良
术后并发症风险↑
• 感染并发症↑ • 化耐疗受/放疗↓
医疗经济↑
• 医疗费用
>50% ↓
• 抗癌治疗效
价比
↓
生活质量↓
• •
社死会亡活率↑动↓
一、了解肠外营养液
20世纪70年代以前临床营养支持的难点：胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径！缺乏适 合的营养制剂
肠内营养与肠外营养
肠内营养支持（EN）：是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方 式。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管， 鼻空肠管和胃空肠造瘘管。
肠外营养支持（PN）：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。肠外营 养部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围 静脉营养和中心静脉营养。
了解肠外营养液
临床进行营养支持选择的大致思路：
胃肠功能 ?
↙↘
无
有
↙
↘
PN
EN
↓
↓
胃肠功能? 热量合适 ?
↙↘
↙↘
有无 可否
↙
↘↙
↘
试 EN
继续
PN补充
↓
耐受?
↙↘
可否
↓↓
EN PN
今天讲的主要内容——肠外营养液！
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肠外营养液的成份及注意事项
02
肠外营养液的能量、液体量及主要组成成分
何为非蛋白热量：是指肠外营养支持中葡萄 糖和脂肪乳制剂所产生的热卡。
在非蛋白热量供给中：
葡萄糖：脂肪乳建议在：1-3：1之间
葡萄糖影响营养液体系的稳定性： 葡 萄糖注射液的 pH 值也是影响体系稳定 的最主要因素之一。 如果需增加糖量, 而不影响最终 pH,可采取高浓度葡萄糖 代替低浓度葡萄糖,以减少葡萄糖的溶 媒量
→基础能量消耗(BEE)X系数 （调整系数）
→3L袋提供总能量必须 <BEE*调整系数
3L袋液体量的考虑： 成人每天需水量30-
40ml/kg/d，儿童每天需水 量50-100ml/kg/d。
正常情况下，人体液 体需要量以1500ml/20kg为 基本标准，每增加1kg则增 加20ml
心功能不全、心力衰 竭、肺水肿、闭合性脑外 伤等患者则应适当限制。 但总体积一般不少于 1500ml；
→3L袋提供总液体必须 >=1500ml
3L袋的能量及液体量考虑
3L袋的三大组成成分——葡萄糖
葡萄糖
1.肠外营养的主要能源物质。 2.机体所有组织、器官都能利用葡萄糖。
3.高浓度（25％，50％）葡萄糖渗透压高， 对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输注。
4.来源丰富，价格低廉，监测方便。 5.50％～70％的非蛋白热量由葡萄糖提供， 成人<7g/kg/d。 6. 1g糖提供4 kcal热量。 8.葡萄糖的最终浓度必须<23%，相关文献 建议安全的浓度区间为3%-17%；（与控制 PH与渗透压有关） GS浓度<10%，可以用外周静脉途径给药； GS浓度10%-17%，需要用中心静脉途径给 药；
氨基酸维持营养液体系的稳定性：营养液体系中加入的葡萄糖会降低体系 pH 值,而氨基酸分子是两性分子,具有缓 冲作用,氨基酸具有缓冲体系pH 的作用,以防止葡萄糖液低 pH 值对脂肪乳剂的影响。 氨基酸量越多,缓冲能力越强,故肠外 营养液中通常要求氨基酸的液量不能少于葡萄糖的液量,以使体系得到缓冲,脂肪乳更稳定。
当患者出于创伤应激状态或合并糖尿 病时，可加入胰岛素，为4-20g:1u
3L袋的三大组成成分——脂肪乳 脂肪乳
1.高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的2.3倍，20％～30％的非蛋白热量，应激状态 可达50％，供给量<2g/kg/d。 2.颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症； 3.肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症； 4.LCT包含EFA，MCT不含EFA，代谢过程不依赖肉毒碱。 5.对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：：1） 6.鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 7.一般主张采用双能源系统。 8.肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能。
加入一定量的微 量元素
调节主要能量的供 能比例
考虑病人的能量 及液体量
调和三大主要成 分的比例
3L袋的能量及液体量考虑
3L袋能量的考虑： 根据Harris-Benedict Equation： BEE（男）= 66.5 + 13.8×体 重（kg）+ 5.0×身高(cm)6.8×年龄
BEE（女）= 65.5 + 9.5×体 重（kg）+ 1.8×身高(cm)4.7×年龄
能量底物不足时，1 g 氨基酸提供 4 Kcal 热量；能量底物充足，用来合成蛋白质。且氨基酸最终浓度必须>=2.5%， 才能维持3L袋的稳定
三升袋的其他组成——电解质、微量元素等
谷氨酰胺 肠细胞能量的来源， 保护肠道屏障功能 防止肠道菌 群易位，提高机体免疫功能 水 溶性差，有助于胃肠粘膜修复及 功能恢复
谷氨酰氨不能超过氨基酸的 20%
参与肿瘤细胞代谢，恶性肿瘤患 Leabharlann Baidu慎重
水溶性维生素： 水溶性可随尿 点液击排请替出换，文字所内以容可以供给饮食中许 可量的 2～4 倍，不会中毒。 日 请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你 需：水乐维它 10 ml（1 支） 的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可
肠外营养液的审核及配置
静配中心：陈楷斌
目录
CONTENTS
1
了解肠外营养液
2
肠外营养液的成份及注意事项
3
静配肠外营养液审核的实际案例
4
TPN配置的注意事项及过程
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了解肠外营养液
01
了解肠外营养液
1. 营养支持很重要
20世纪前，一些手术治疗很成功的患者，最终还是死亡，这 种现象让外科医生很迷茫。1936年H.O.Studley做了研究，发现 术前体重下降超过20%的患者，手术后死亡率33%；而术前体重 下降少于20%，术后死亡率仅为3%——营养支持很重要！
3L袋的三大组成成分——氨基酸
氨基酸
1.是肠外营养的唯一氮源。 2.蛋白质含氮量:16% ,蛋白质系数:6.25;成人在基础需要量的情况下，每日最低供应量为氮0.1~0.2g/kg/d，即 复方氨基酸0.7g/kg/d； 3.实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基酸1g/kg/d； 4.热量与氮之比为100~150:1 ，此时氨基酸利用最佳。