异位妊娠护理查房

病例
一、一般情况
姓名：丁金凤 性别：女 年龄：38岁 床号：4 婚姻：已婚 二、病史
入院时间：2016年4月20日 0:30
主诉：停经63天，阴道出血1个月 现病史：患者平素月经规则，末次月经2016年2月16日，停经后无不适症状。1个月前出现阴道少量出血，无头
晕乏力，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，未予诊治。10天前患者出现左下腹间断性隐痛，无移动性疼痛及放射 痛，无发热，就诊于当地医院，查尿妊娠试验阳性，彩超子宫双附件未见异常，建议查血HCG，患者拒绝， 自行口服消炎药1天腹痛好转，但仍有阴道少量出血。现患者于我院复查彩超示：盆腔可见 63.8mm*35.7mm不规则液性暗区，内可见密集细小点状弱回声，左附件区可见37.2mm*26.1mm*27.8mm不 均匀中低回声包块，边界不清，形态不规整。血HCG：409.00mIU/mL.患者申请进一步治疗，急诊以“异位 妊娠”收入院。 三、体格检查
盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及 胀大的输卵管并轻度压痛；流产或破裂者，出现宫颈抬举痛或摇摆痛；子宫稍大而软， 腹腔内出血多时检查子宫成漂浮感。
阴道后穹窿穿刺：（简单可靠）若抽出暗红色，不凝固的血液说明腹腔内有内出血。 HCG测定：早期诊断异位妊娠的重要方法 B超检查：阴道B超准确率高。宫腔内无妊娠产物，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包
腹痛：最主要的症状。
胚胎在输卵管内生长发育→一侧下腹部或酸胀感； 输卵管妊娠发生流产或破裂→一侧下腹撕裂样疼痛， 伴恶心 呕吐； 血液聚集在病变区→一侧下腹痛； 血液聚集在子宫直肠陷凹→肛门坠胀感； 血液流向全腹→疼痛向全腹扩散； 血液刺激膈肌→肩胛部放射性疼痛
阴道流血
胚胎死亡后，有不规则阴道流血，色深褐， 量少，少于月经量。流血时常伴有蜕膜管或 蜕膜碎片排出，病灶消除后流血可完全停止。
块，若包块内有胚囊或胎心搏动则可确诊。 腹腔镜检查：适用于输卵管尚未破裂或流产的早期病人，可见一侧输卵管肿大，表面
紫蓝色，腹腔内无出血或少量出血。大量腹腔内出血或伴有休克者禁做。 子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流
产。
处理原则
手术治疗 输卵管切除术 ：输卵管妊娠流产或破裂。有内出血并发休克应在抗休
晕厥与休克
腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者晕厥， 重者休克，严重程度与出血速度和出血量成 正比，与阴道流血量不成比例。
腹部包块
血液凝固与周围组织或器官可发生粘连形 成包块，若包块较大或位置较高，可于腹部 触及。
诊断检查
腹部检查：输卵管妊娠流产或破裂者，下腹部有明显压痛和反源自文库痛，尤以患侧为甚， 轻度腹肌紧张。
六、初步诊断 异位妊娠 七、诊疗计划 1.妇科护理常规，Ⅱ级护理，禁食水，平卧位，留陪护一人。 2.急查血、尿常规、肝Ⅰ肾Ⅰ离子Ⅰ血糖、凝血五项、乙肝五项、
壶腹部和伞部妊娠，以壶腹部妊娠多见，间质部和伞部少见）
病因
任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素均可造成输卵 管妊娠
输卵管炎症 输卵管发育不良或功能异常 其他：内分泌失调、神经精神机能紊乱、受精卵
游走、输卵管手术以及子宫内膜异位症等都可以 增加受精卵着床于输卵管的可能性。
病理
输卵管妊娠时，由于输卵管官腔狭窄，管壁薄，蜕膜变化不 完全，受精卵植入后，不能适应孕卵的生长发育，因此当输 卵管妊娠发展到一定程度，可出现以下结果：
T:36.5°C P:80 次/分 R:20 次/分 BP:110/80mmHg ，心肺查体未见异常。
四、专科检查 腹部：腹部平坦，下腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。内诊：已婚经产型
外阴，粘膜无充血，宫颈Ⅰ°糜烂，可见少量暗红色出血源自宫腔，宫 颈无举痛及摇摆痛，子宫体正常大小，左附件区增厚，轻压痛，右附件 区未见异常。 五、辅助检查 B超：盆腔可见63.8mm*35.7mm不规则液性暗区恶，内可见密集细小点状弱回 声，左附件区可见37.2mm*26.1mm*27.8mm不均匀中低回声包块，边界不清， 形态不规整。超声提示：左附件区异常回声包块，结合病史，待除外异位妊 娠包块，盆腔积液，血性可能。 血HCG：409.00mIU/mL
克的同时，切除输卵管。尤其是发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术， 避免严重内出血。
保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；在输卵管妊娠流产或破裂
前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下
非手术治疗
化学药物治疗：常用甲氨蝶呤（MTX）
非手术治疗方案：
1.MTX：0.4mg/（kg.d），肌注，5天为一个疗程。 用药4天和7天复查HCG，下降<15%,应重复剂量治疗 2.中西医结合活血化瘀治疗 3.期待疗法： 疼痛轻微，出血少，随诊可靠；无输卵管破裂指征； 输卵管妊娠病灶直径<3cm；血B-hcg<1000mIU/ml且 继续下降；宫颈妊娠及残角子宫妊娠
输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8-12周。
输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右；壶 腹部8周；间质部12-16周，类似于子宫破裂，短时间内大量出血
陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂后，长期反复内出血形成的包 块不消散，血肿变硬并粘连。
继发性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔或阔韧带内，偶有存活继续生长发育
异位妊娠
主讲人： 柳星
定义
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵在子宫体 腔外着床发育时，称为异位妊娠，习称宫外孕。
异位妊娠和宫外孕的定义稍有区别。 异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠
及阔韧带妊娠等； 宫外孕仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。 在异位妊娠中，输卵管妊娠最为常见。（包括间质部、峡部、
临床表现
症状
停经 腹痛 阴道流血 晕厥与休克 腹部包块
体征
贫血貌 腹部检查：有明显压痛，反跳痛，肌
紧张，以患侧为著。出血多有移动性浊 音
盆腔检查：阴道少量血液，将宫颈轻
轻上抬或左右摇摆时引起剧烈疼痛（主 要体征之一）
停经：
除输卵管间质部妊娠停经史较长外，大都有 6~8周的停经史。但20%左右孕妇主诉无停经 史，误认为不规则阴道流血是月经来潮