护理质量评价指标体系的建立及持续改进

1952年，成立了医院评价协会（JCHA），开始进行 医院的评价活动。
1982年转型为医疗机构联合评价协会（ JCHAO）， 以系统化方式监测病人照顾的各个层面，并发展可用 以互相比较的全国性资料库。
90年代中期， JCHAO提出指标测量系统，由过程和 结果标准测量医疗质量。
护理质量观念的发展
第二阶段：找出直接原因
列出原因 收集资料以佐证
干预
第三阶段：确认根本原因
列出相关的组织与系统 从系统原因中筛选根本原因
确认根本原因间的关联
（1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？ （2）如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同
因素而再次发生吗？ （3）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？
✓ 高风险性活动 ✓ 高频率活动 ✓ 高成本活动
护理质量评价指标
结构指标
过程指标
人员数量、资质 标准、规范
工作的质量 护理人员满意度
结果指标
身体恢复情况 病人满意率 院内感染发生率 不良事件
基础指标：与患者安全相关 专科指标：与专业内涵质量相关
一级指标：要素质量 二级指标：床护结构 三级指标：普通病房
效率指标
✓ 床位使用率 ✓ 床位周转率 ✓ 平均住院日；等
缺陷
注重主观判断，忽视主观感受 技术指标为主，健康指标较少 指标敏感度不高
《三级综合医院评审标准与评价细则》
医院监测 指标
医院运行 医疗质量与安全
医院运行
资源配置 工作效率 科研成果
Hale Waihona Puke Baidu
工作负荷 患者负担
治疗质量 资产运营
医疗质量与安全
美国护士会结合结构、过程和结果三者，依据其设定 的概念认为推动质量管理活动的步骤如下：
确定价值观 制定结构、过程、结果的标准及准则
依据标准选定测量方法 分析测量所得资料，解释实际护理业务与标准比较后的优缺点
依据分析、判断所得，设计改善行动 选择改善行动 执行改善行动
PDCA循环
24
PDCA循环的特点
重大伤害事件1件
中、轻伤害事件 10-30件
未真正发生于病人 身上的错误事件 300-600件
安全文化
安全文化是人类为维护安全而创造的各种物态产 品及形成的意识形态领域的总和，是安全价值观 和安全行为准则的总和。
安全文化就是组织和个人的安全价值观念、保障 安全的能力和安全行为的总和。
85/15 法则
患者满意度高 优质护理病房覆盖率 相关人员、护理人员知晓率 高危患者评估率 手卫生依从性 不良事件上报例数/百张床 护理人员配置；等
护理质量评价指标
指标监测的目的是提高护理质量，保证患者 获得特定程度的优良服务
质量评价指标设定的原则
1 以病人安全为中心 2 体现专科内涵 3 关注重点的环节
与医疗质量管理观念同步发展 1960年Aydellotte等人建议对患者身、心等层
面的护理内容，并评价护理人员是否了解病人 的病情变化 JCHAO评价标准要求护理部门要有计划性和 系统性的制度，以评价护理人员在病人照顾和 解决问题等方面的质量，并且要有恰当的记录 与报告方式
护理质量管理架构
Smeltzer1984年提出：护理质量管理是依据护理标准，通 过连续和客观地评价护理结构、过程和结果各个层面，确保 病人获得特定程度的质量服务。
日本品管圈的沿革 品管圈活动是由日本石川馨博士于1962年所创，品管圈活动以来， 在日本创造了经济奇迹，使日本企业之产品畅销全球。品管部在美 国是很大的部门，成员包括品管工程师、信度工程师和其它领域的 专家。品管圈活动创始至今全球已有数十个国家热烈推行，效果卓 著。
我国自1968年导入，由于各企业界对品管圈逐渐认识，近年来已深 为各企业所重视而积极推展。
QCC的组织架构
QCC推行中心
辅导员 圈长
圈员
圈员
圈员
圈员
小组人数3-10人为宜
QCC的成立
上级要求（指令性） 自发组建（自主性） 上下结合（指导性）
组圈
注册登记
1、确定圈员 组圈要做的事： 2、选出圈长
3、确定圈名、圈徽、口号 4、报执委会注册登记
设定圈名
以部门的名字来命名 以部门的属性来命名 以体现凝聚向心力的文字命名 以代表希望的感觉命名 以借助文字的巧妙性命名 以卡通人物的姓名命名 以品管圈活动的主题命名 以动物的名称命名
品管圈概念
品管圈（Quality Control Circle，简称QCC）： 就是同一工作现场、工作性质相类似的基层
人员，自动自发地进行品质管理活动，所组成的 小集团（小组）。
有人的地方就适合实施品管圈活动，无论是 什么行业，什么部门，因为品管圈活动完全符合 人类的要求。
——石川馨博士的地方就适合
• 意见被重视，潜能被激发，能力充分发挥，可实现自己的
理想，获得自信心
• 大家一起改善工作环境及工作方法，使工作更轻松，工作
流程更顺畅
• 与大家一起协力合作，增强人际关系，提升与同事相处的
愉悦度
• 获得他人的赞赏，增加成就感 • 优秀品管圈可获得奖金、奖状、奖品等奖励
根本原因分析（RCA）
根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA) 是一种回溯性失误分析方法。起源于美国，最早
不断循环，不断提高
《三级综合医院评审标准与评价细则》 标准条款的性质结果
A
优秀
有持续改进 成效良好
PDCA
B
良好
有监管 有结果
PDC
C
D
合格
不合格
有机制且能有 仅有制度或规章
效执行
或流程未执行
PD
P或全无
品管圈
起始于1950年Deming﹝戴明﹞教授的统计方法课程，以及1954年 Juran﹝朱兰﹞教授的质量管理课程。
➢ ≥85%工作流程问题与出错的系统有关 ➢ ≤15%流程问题为员工可控或与个体行为有关
容易犯错是人的天性 我们不能改变人的天性 我们能够改变人们工作的系统
安全文化的核心：针对系统+非惩罚 性
安全文化的理念
系统与个人的关系
传统观念 护理安全管理就是提醒护士要小心
现代观念 在85%的情况下，错误不是由于不 小心发生的，而是由于系统的问题
ICU 新生儿；等
质量评价频率设定的原则
重要
很重要
非常重要
极重要
质量管理三部曲
质量策划
维持
质量控制
突破
质量改进
制定质量目标并规 定必要的运行过程 和相关的资源以实 现质量目标
致力于达到质量要求
使效果达到前 所未有的水平
改变一定具有破坏性 质量没有停止的时间 评价的目的是为了改进
质量改进方法
分析整个系统及过程而非个人执行上的过错 与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避 免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化。
根本原因分析法的实施步骤
第一阶段：组成团队、调查事件与确认问题
成立RCA工作小组 收集相关资料
还原事件经过并找出问题
要说明“做错了什么”、“造成了什么后果”，而 不是直接跳到“为什么会发生”
应用在航空安全、核工业等领域，之后广泛应用于 各行业。
根本原因分析法的理论基础来源予瑞士乳酪理论
潜在失误的存在是差错事件的重要条件，而且潜在失误容 易诱发失误。修复潜在失误更能有效创造安全、稳定的环 境。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统 ，避免类似事件再次发生。
RCA的核心理念为：
第四阶段：制定并执行改变计划
找出降低风险的策略 产生改善行动
确保改善行动的可接受性 执行计划 评价成果 修正 提交报告
要点：
1、发生了什么 2、为什么会发生（根本原因） 3、矫正或学习
海恩法则
每一起严重事故的背后， 必然有29次轻微事故和300起未 遂先兆以及1000起事故隐患。
• 该法则认为：任何不安全事故都是可以预防的
护理质量评价指标体系 的建立及持续改进
2020年4月28日星期二
质量的概念
质量（quality）：
管理学角度：是产品、服务的优劣程度。
医疗质量观演变
鼻祖：南丁格尔——改善临床照护行为、环境通风舒 适、提供温热食物等，可有效降低死亡率。
美国外科学院在1918年设立医院标准方案，提议以标 准化、现场访查等方式来评价医院，建立了医院评价 是确保良好医疗照顾的正式手段的观念。
结构：提供照顾 使用的资源
结果：照顾过程 得到的成果
过程：服务的活动
护理质量评价标准
病房管理 病人护理 健康教育 消毒隔离 急救仪器与物品管理；等
百分制/千分制，量表评分
评价指标
传统的评价指标
质量指标
✓基础护理合格率 ✓特级、一级护理合格率 ✓护理技术操作合格率 ✓急救物品完好率 ✓年压疮发生率；等
以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的 模式展现
住院患者
单病种 重症医学监测指标 合理使用抗菌药的监测指标 医院感染控制的监测指标
住院患者压疮发生率及严重程度 医院内跌倒/坠床发生率及伤害程度 因用药错误导致患者死亡发生率 输血/输液反应发生率 手术过程中异物遗留发生率 呼吸机相关性肺炎的预防率 呼吸机相关性肺炎的发生率 中心静脉置管相关血流感染发生率 留置导尿管相关泌尿系感染发生率 人工气道脱出例数
对于患者的效益
医院的护理质量提升代表着患者享受更高质量的护理服 务、更安全的就医环境
对于主管机构的效益
改善医院的医疗服务水平，达到卫生利民的政策目标
对于管理阶层的效益
使工作容易推行；减轻管理工作压力
对于参与者的效益
• 有机会接受训练，学习新的品管知识及品管工具的应用，
使自己不断充实及成长
“人因失误”：70%以上的事故因人造成
系统理论：差错是由于系统内潜在的缺陷 而造就的使人容易犯错的环境
患者安全与护士安全的关系
构建人性化的不良事件上报系统
• 不良事件强制报告系统 强制性 公开性 评价性 惩罚性
• 不良事件自愿报告系统 自愿性 保密性
勇于开始，才能找到成
功的路 指导性 非惩罚性
科室
保健内分泌科 儿科系统 手足外科 保健综合科 医学影像科 内分泌 肿瘤二 胸外东 肿瘤一病房 ……
圈名
精细圈 同心圈 健全圈 成长圈 彩虹圈 甜恬圈 效能圈 携手圈 3C圈 ……
品管圈的推行步骤是与PDCA模式相配合的
推行品管圈活动的效益
对于医院的效益
• 全面提升护理质量 • 全面提升患者满意度 • 发掘不容易发现的人才 • 培养员工的“问题意识”并有独立改善工作问题的能力 • 在圈会中可培养干部领导统驭的能力 • 节约医院成本 • 促进员工人际关系，提高工作士气 • 提升员工满意度 • 提升医院知名度，建立医院的品牌，树立患者口碑
护理质量管理目标
服务对象－满足其合理需求 护理人员－规范行为，易于执行 管理者－发现问题，持续改进 教育者－针对性在职教育 医院－节省资金，经济效益