肝功能障碍病人的麻醉

肝功能异常患者的麻醉技术(一)临床要点1.概述肝的主要功能：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的B氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。

2.相关生理学改变(1)心血管系统：严重肝功能损害患者大多处于高动力循环状态，典型表现为高心排血量、低外周血管阻力。

心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低。

血管舒张和门静脉-全身静脉循环分流可减少有效血容量，但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。

(2)呼吸系统：肝硬化门脉高压患者红细胞2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移，进而导致低氧血症。

大量腹腔积液和胸膜渗出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能，缺氧性血管收缩功能下降引起明显的通气血流比失调和肺内分流。

肺动脉高压可能是心排血量增加，肺循环和体液中某些肺血管收缩因子活性增加所致。

(3)肝：高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍；损害库弗细胞功能，使肝对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖,内毒素产生增加，最终导致内毒素血症，进一步损害肝功能。

(4)肾：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾功能不全。

但肝合成尿素的能力下降，会产生低血浆尿素氮的假象。

尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降，但是内毒素血症使血管反应性改变，其中肾血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质缺血；同时细胞因子使肾交感神经兴奋，激活肾素血管紧张素系统，引起血管收缩，肾缺血缺氧，加重肾功能异常，最终导致肝肾综合征。

(5)凝血功能：肝功能损害会影响凝血因子(II、VII、IX、X)和纤溶酶原激活、凝血抑制因子合成减少。

胆汁淤积则会影响肠黏膜对脂溶性维生素K(合成凝血因子的重要因子)的吸收。

麻醉生理学试题及答案第四章麻醉与循环一、填空1. 在心功能障碍病人可用扩血管药物，这是因为引起后负荷增加使心输出量进一步降低。

2. 运动时心率加快和心肌收缩力量增强的机制，主要是由于心交感中枢兴奋和心迷走中枢抑制。

3. 保护缺血心肌的基本途径是增加能量供应、减小心肌能量消耗。

4. 颅内高压患者常以动脉血压升高，心率降低为特征。

5.电击复律术治疗心律失常时，要使刺激不落入心室的易损期内，以免引起心室颤动。

6.儿茶酚胺可诱发早期后除级和延迟后除极引起自律型心律失常。

7.循环衰竭包括：心力衰竭和周围循环衰竭。

8.椎管内麻醉时，心输出量减少。

二、选择题1. Starling机制是指心脏的每搏输出量取决于DA平均动脉压; B心率贮备; C心力贮备; D心室舒张末期容积;E心室收缩末期容积2. 房室延搁的生理意义是DA使心室肌不会产生完全强直收缩; B增强心室肌收缩力; C使心室肌有效不应期延长;D使心房、心室不会同时收缩; E使心肌动作电位幅度增加3.麻醉药物对心排出量的抑制程度从轻到重的顺序为AA氧化亚氮>乙醚>异氟烷>氟烷; B乙醚>氧化亚氮>异氟烷>氟烷; C异氟烷>氟烷>氧化亚氮>乙醚; D氧化亚氮>乙醚>氟烷>异氟烷; E乙醚>异氟烷>氟烷>氧化亚氮4. 奎尼丁可抑制下列哪种通道使心肌兴奋性降低EA Ca2+;B K+;C Cl-;D Mg2 + ; ENa+5.关于冠脉循环的解剖生理特点叙述错误的是：DA毛细血管丰富，与心肌纤维数的比例为1:1; B各冠状血管之间有吻合支存在;C血流丰富，60～80ML/(100g·min) D;心肌血流分布均匀; E 心室腔内存在腔血管6.下列哪项不是麻醉期间发生心律失常的原因？EA自主神经平衡失调; B电解质紊乱; C麻醉用药; D手术刺激心脏; E输血7. 眼科手术时可引起心功能过缓甚至停搏的反射是BA眨眼反射; B眼心反射; C眼睑反射; D瞳孔对光反射;E主动脉弓和颈动脉窦的压力感受性反射8. 心室肌有效不应期的长短取决于DA动作电位0期去极的速度; B阈电位水平的高低; C动作电位2期的长短;D动作电位复极末期的长短; E钠-钾泵的功能9. 麻醉后体位由平卧转为直立位时，循环系统发生什么变化？EA血压下降; B血压升高; C血压不变; D心率减慢; E 以上都不正确10.保持脑血流量相对恒定的调节方式是CA神经调节; B体液调节; C自身调节; D前馈调节; E神经-体液调节三、名词解释:易损期：在相对不应期的开始之初有一个短暂的时间，在此期间应用较强的刺激可引起心肌纤维性颤动,这一段时间就称为易损期。

肝脏移植手术的麻醉Randolph Steadman, M.D. Los Angeles, Canifornia 终末期肝病紧随肿瘤、心脏病以及意外创伤之后，成为45~54 岁的美国民众死亡的第四大因素。

2000年死于肝病的患者达到26 000人，成为第12大死因1。

在所有器官移植中肝脏移植占21%，位居第二。

在过去的 3 年里（2000~2002 年），每年的肝脏移植数都较为稳定，一直波动在4900~5300例之间，但等待肝脏移植的患者却逐年增加，在过去的十年里增长了9 倍2。

发展史1963 年在新药高效咪唑硫嘌呤和强的松应用于肾移植患者后，Starzl 率先为1 例胆道闭锁的3 岁患儿进行了第一例肝脏移植术3，由于术中无法吻合血管侧枝裂口以及难以控制的凝血功能障碍，患儿发生大出血死在手术台上。

1967 年Starzl 再次对 1 例18 岁的肝细胞癌患者进行了肝脏移植术并取得成功。

1979 年新药环抱酶素的应用显著提高了患者术后存活时间，>70%患者存活超过一年。

1989年新药tacrolimus 应用于临床，改善了免疫抑制剂引起的药物不良反应4。

鼠类单克隆抗体（Mab3）用于拮抗CD-3和白介素-2受体（IL-2R）后推迟了急性排斥反应，还降低了类固醇排斥反应的发生率 5 6。

目前最近有新研制出Mabs （basiliximab 和daclizumab）和一些免疫抑制剂（MMF、rapamycin）,但其确切作用尚不明确。

在最近的十年里，研究人员不断在手术技巧、调控凝血疾病、预防手术并发症以及治疗感染等方面取得进展,明显减低了患者的死亡率。

适应症与禁忌症首先是评估哪些患者可以接受非活体肝脏移植术。

1997~2001 年行非活体肝移植的患者其所患病种分类如下：非胆汁淤积性肝硬化67%、胆汁淤积性肝病11%,急性肝坏疽9%,胆管闭锁4%、代谢病3.9%、恶性肿瘤3%,其余病种7%。

1999年由于成人-成人活体肝脏捐赠移植增多, 活体肝脏移植总数明显增加, 到2001 年,行活体肝脏捐赠移植的患者所占比例达到11%。

肝功能不全患者手术麻醉综述肝脏不仅是人体内脏中最大的器官，同时也是人体消化系统中最大的消化腺，位于横膈膜之下的胆囊前端，胃的上部。

当肝脏受到不良致病因素的影响时，会发生形态结构的改变，使肝功能出现异常，此时肝脏的蛋白质合成、解毒和代谢功能均减弱，对手术麻醉刺激的承受能力也随之降低。

标签：肝功能不全；肝脏血流量；手术麻醉肝脏是人体内最大的实质性器官，参与众多的物质合成和代谢过程，对肝功能不全患者实施手术麻醉时，不仅需要考虑原发疾病对其造成的影响，还需要考虑手术麻醉对肝脏造成的潜在创伤，如果麻醉方式不当，将会引发肝功能衰竭，严重者可导致患者死亡[1]。

因此，在对肝功能不全患者进行手术麻醉时，需要确定合理的麻醉药剂和方式，确保治疗原发疾病手术的同时，防止对肝功能造成进一步损坏。

1手术麻醉前对肝功能不全程度的预测多年的临床实践表明，任何方式的麻醉都必然会对肝功能造成不同程度的损伤，因此，需要通过术前预测，判断患者肝功能不全程度，以便确定合理的手术麻醉方式，将对肝功能的损伤程度降到最低。

1.1 Pugh肝功能分级标准的弊端很长一段时间以来，临床上采用最多的肝功能评价指标是基于Child理论的Pugh肝功能分级标准。

临床研究表明，Pugh 肝功能分级标准在预估肝功能上的主要弊端是分级偏低，灵敏程度不够，所得的各项指标也只能反映肝脏在静止状态下的代偿程度，无法准确预测肝脏在受到外来不良因素刺激下的代偿功能。

在这种分级标准的指导下，许多肝储备功能不全的隐性患者被归为Child C级以下，导致手术麻醉的危险性判断不全面，使主治医师无法认识到手术麻醉下发生肝功能衰竭的严重后果。

1.2肝功能储备预测的其他相关研究关于肝功能储备预测的研究包括色素排泄试验、靛青绿潴留率测定试验、口服葡萄糖耐量试验、肝实质切除率、能量代谢测定、动脉血酮体比试验等。

日本学者根据肝脏切除后靛青绿潴留率预测肝功能储备功能，测定潴留率30%为安全界限，如潴留率在30%-40%之间，提示患者只适宜行肝动脉结扎术或其他肝段切除手术；如潴留率>40%提示患者肝功能储备功能严重受损，手术麻醉风险较大，只可进行保守治疗。

麻醉科对肝功能不全患者的麻醉管理随着现代医疗技术的不断发展，麻醉科在手术治疗中起到了至关重要的作用。

然而，对于肝功能不全患者来说，麻醉管理显得尤为重要和复杂。

本文将探讨麻醉科对肝功能不全患者的麻醉管理策略。

一、肝功能不全的定义和病因肝功能不全是指肝脏无法正常执行其生理功能的状态。

常见的病因包括病毒性肝炎、肝硬化、药物中毒等。

肝功能不全患者由于肝脏的负担增加，其药物代谢能力下降，对麻醉药物的代谢和清除能力也会受到影响。

二、肝功能不全患者的麻醉风险1. 麻醉药物代谢障碍：肝功能不全患者药物代谢能力下降，麻醉药物的代谢速度变慢，血药浓度升高。

因此，在选择麻醉药物时需谨慎，避免使用需要肝脏代谢的药物。

2. 出血风险增加：肝功能不全患者血凝功能受损，容易出现凝血时间延长和血小板减少等问题。

手术中需密切监测患者的凝血指标，并采取相应的处理措施。

3. 肝性脑病：肝功能不全患者容易发生肝性脑病，其神经功能受损。

麻醉过程中需注意监测患者的中枢神经系统功能，避免出现不适应的刺激。

三、对肝功能不全患者的麻醉管理策略1. 术前评估和准备：对肝功能不全患者进行全面评估，包括肝功能指标、凝血功能、胆红素、肌酐等指标。

根据评估结果制定个体化麻醉计划，并与团队成员进行充分沟通。

2. 药物选择和使用：在选择麻醉药物时需考虑其代谢途径和排泄方式，避免使用需要肝脏代谢和排泄的药物。

常用的麻醉药物有七氟醚、异氟醚等。

七氟醚具有代谢途径少、血药浓度稳定等优点，适用于肝功能不全患者的麻醉管理。

3. 凝血功能的监测和干预：术前需进行凝血功能的评估，包括凝血酶原时间、凝血酶原时间国际化比值等。

根据评估结果，决定是否需要进行凝血因子的补充。

4. 中枢神经功能的保护：肝功能不全患者存在中枢神经系统功能受损的风险，麻醉过程中需密切监测患者的意识状态和脑电图等指标。

避免使用可能导致脑功能损伤的麻醉药物，提前做好对脑功能不全的处理准备。

5. 术后并发症的管理：术后要密切观察患者的恢复情况，对术后并发症进行及时处理。

肝功能评估肝功能异常虽增加麻醉难度，但在麻醉前准备中注意对肝功能的维护和改善，但尚不致使麻醉和手术成为禁忌。

从麻醉学的角度，比较关注肝的蛋白质合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几方面，也是麻醉前评估的目的。

现就肝功能的有关麻醉评估问题作以下阐述。

一、肝脏功能对麻醉药物代谢影响的评估肝脏是维持生命活动，进行物质代谢和能量代谢的重要脏器。

患者使用的绝大部分药物都要在肝脏进行生物转化，参与Ⅰ相反应的主要酶类是由一个庞大的基因家族编码控制的依赖细胞色素P450的混合功能氧化酶系统，其中主要成分是细胞色素P450。

此酶可代谢数千种化合物，包括内源性物质（如脂肪酸、类固醇、前列腺素和酮类）和大部分外来物质（如食物添加剂、各种药物及致癌物）。

细胞色素P450还具有广泛的生物学意义，与疾病、肿瘤易感性及机体耐药性的产生有着密切关系。

药物代谢通常涉及两相反应，Ⅰ相反应包括氧化、还原、羟化和水解，主要通过细胞色素P450进行氧化或羟基化反应。

这些酶的代谢产物可能活性已较小，也可能反应性较好甚至是有毒物质。

通常Ⅰ相反应产物尚需进一步进行Ⅱ相反应，即与谷胱甘肽、葡萄糖醛酸或硫酸根等结合。

咪达唑仑就是一个典型的通过Ⅰ、Ⅱ相反应代谢的药物，即先转化为1-羟基咪达唑仑，再转化为1-羟基咪达唑仑葡萄糖醛酸。

另一些麻醉药物则主要通过Ⅱ相反应代谢，如吗啡代谢为吗啡3-葡萄糖醛酸。

值得注意的是许多药物有数条代谢途径，事实上药物常在这些途径中转换代谢方式。

（一）P450Ⅰ家族P450Ⅰ家族与大多数化学致癌物的增毒作用有关，与临床常用麻醉药物的代谢关系不大。

（二）P450Ⅱ家族P450Ⅱ家族是目前已知的细胞色素P450同工酶中最大最复杂的家族，其中以CYP2D6和CYP2E1与麻醉药的代谢关系密切。

CYP2D6能代谢多达60多种常见临床药物，包括抗焦虑药、镇咳药、抗心律失常药和抗高血压药等，典型的底物如可待因、曲马多、卡托普利、美托洛尔等。

医疗卫生系统招聘考试麻醉学专业知识真题2015年(4)(总分：98.00，做题时间：90分钟)一、单项选择题 (总题数：40，分数：40.00)1.温度下降1℃时，氧耗量约下降______。

（分数：1.00）A.1%B.5% √C.2%D.10%E.30%解析：[解析] 耗氧量与核心温度平行下降。

体温每下降1℃，耗氧量约减少5%。

2.糖尿病典型症状“三多一少”不包括______。

（分数：1.00）A.多饮水B.多食C.多尿D.体重少E.体重多√解析：[解析] 糖尿病多数起病缓慢。

可见典型的“三多一少”症状。

(1)多尿由于血中葡萄糖增多，超过肾糖阈而经肾脏大量排泄，尿液渗透压升高伴随大量水分排出，产生多尿。

多可达3～5L/d以上。

(2)多饮继发于多尿失水，患者常烦渴多饮。

(3)多食葡萄糖大量丢失，体内能量来源减少而易饥饿，进食量明显增加。

(4)消瘦组织葡萄糖利用不好，则脂肪、蛋白质分解消耗增加，加之失水而体重减轻。

3.麻醉对肾功能的影响主要是______。

（分数：1.00）A.麻醉药通过循环功能障碍的间接影响作用√B.麻醉药可直接影响肾小管对钠的主动转运C.麻醉药直接影响肾的浓缩与稀释功能D.麻醉药直接使肾血管收缩E.麻醉手术使机体产生应激反应解析：[解析] 麻醉药对肾功能的影响可直接通过影响肾小管对钠的主动转运，也可通过循环功能间接影响肾血流动力学和肾小管功能，通常以间接作用较为重要。

4.肝功能障碍的病人，全身麻醉药初量应适当减少，是因为______。

（分数：1.00）A.肝药酶缺乏B.胆汁淤积C.肝血流量减少D.低蛋白血症√E.肝肾综合征解析：[解析] 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升高；④尿素合成减少。

由于这类病人常发生低蛋白血症，影响了麻醉药的体内代谢过程，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量。