患者十大安全目标及措施
患者十大安全目标及措施
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
主控部门：医务部护理部
1.管理制度：
患者身份识别制度
1）目的：通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。
2）正确识别患者身份的要求：
2.1腕带管理：
（1）急诊、住院患者均需佩戴识别身份的腕带：
（2）腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，红色腕带代表药物过敏者，蓝色腕带代表无药物过敏史者；急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕带”，标记为“无名氏+大写字母”作为临时姓名。
（3）佩戴腕带前需核对患者信息。腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。患者出院时及时取下腕带。
2.2识别方法
（1）院内所有场所都应使用“姓名”和“出生年月”两种方法识别患者身份。
（2）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。
（3）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。
2.3在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份：
（1）在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。
（2）临床科室、手术室、药房、血库、检验中心、医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。
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（3）在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。
2.4关键流程患者身份识别措施
（1）患者门诊就诊、入院身份核对
1）门诊挂号处：患者需填写挂号信息单或持有效证件挂号，确保第一手资料的准确性。
2）入院患者身份核实要求：
a）所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对。b)门诊入院患者由入院登记处负责核对，急诊入院患者由急诊护士核对，方能办理入院手续，并在《入院证》反面记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等），由门、急诊与收治病区当值护士进行书面交接。病区护士长督促患者在入院三日内提供身份核实相关证明，并核实。未带医保卡则记录为“自费”状态，若三日内能提供医保卡，住院收费将患者电脑信息改为“医保”状态。
c)统一规范核对内容的要求：
医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证）
农合病人：农合卡+身份证+户口本+纸质（电子）转诊单
自费病人：身份证
d）科室将患者身份核对的情况及时与医保办沟通，由医保办负责完成患者身份核对的电脑标记。
1.2.5发现患者“冒名顶替”时的处理
（1）科室发现患者“冒名顶替”者，护士长要求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发现科室负责人（科室主任或护士长）知会住院登记处更改患者电脑基本信息（姓名、年龄、性别、住址等），住院登记处完成信息变更后，通知室医护人员随同病历存档。
（2）若患者不配合更改信息，由科室主任、护士长告知风险并劝
其办理出院。以“冒名”者身份的资料进行归档的病案。
2.相关支持配合部门：各临床科室、医技科室支持配合。
目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通做到正确执行医嘱
主控部门：医务部
1.目的：建立医务人员之间的有效沟通程序，确保在紧急、特殊情况下对患者做出正确的处臵，以减少在信息传递过程中的差错。
2.管理制度
2.1口头医嘱执行管理规定
2.1.1医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使用口头医嘱。
2.1.2执行口头医嘱时要求：
a）医师下达口头医嘱后，执行护士应立即复述口头医嘱内容，用药需经双人核对，执行前再次复述，得到医师确认后方可执行。
b)口头医嘱执行后记录至《护理记录单》中。
c)执行护士保留空安瓿至抢救结束后，再次核对确保无误。
d)医生于抢救结束后立即补开口头医嘱。
2.2处理危急值的医嘱管理
临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，管床医生或值班医生接到通知后，口头复核汇报的数值，得到对方的确认后，登记在《危急值登记本》中，根据危急值的临床意义，开出医嘱，对患者采取有效措施进行处理，并及时在病程中记录。
3.KPI值：
3.1抢救医嘱规范执行率=100%
计算公式：
抢救医嘱规范执行率= 抢救医嘱规范执行例数×100%
每月抽查抢救医嘱例数
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3.2危急值分析率≥90%
计算公式：
危急值分析率= 实际病程分析是病例数×100%
每月抽查危急值报告病例数
4.实施与监测：
4.1特殊情况下医嘱的正确执行从两个方面检查：抢救医嘱的规范执行情况和危急值正确处理与分析、记录情况。
4.2活动期间按内、外科抽查医嘱30份，从上述两个方面检查：抢救医嘱的规范执行和危急值正确处理与分析、记录情况。
目标三：严格执行手术安全核查
主控部门：手术科室
1.定义：手术安全核查；是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术切皮前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等内容进行确认的工作。
2.管理制度
手术安全核查制度
2.1外科术前核查:
2.1.1手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
2.1.2病区责任医师、责任护士——确定患者的术前讨论与各项病史记录。知情同意。化学/影像检查资料。特别要求的仪器或植入物等准备工作已经全部完成。病区术前核查内容严格按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。
2.1.3外科手术医师――根据专科手术方式确定常规手术部位。如遇选择侧开术式患者则在手术部位切皮处做体表标记，并行术前访视，主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。体表标记需在手术铺巾时仍然清晰可见。
2.2外科手术患者交接核查：
2.2.1转运间――病区与转运医生双方确认手术前准备完成情况及记录，所需必要的文件资料与豆制品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）是否备妥。并按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。
2.2.2麻醉准备间――转运间护士与麻醉医师使用两种身份识别方式
