廖晓辉-肾脏相关免疫学检查及意义

肾脏损伤不可逆 （停止血浆置换）
改善抗GBM病患者预后的重点
诊断简单，提高认识
早期诊断
及时检测抗GBM抗体：ELISA法 所有新月特肾炎患者均应检测抗GBM抗体！ 所有肺出血患者都应检测抗GBM抗体！
重视肺出血的患者
合并或不合并肾损害 及时检测抗GBM抗体
及时开展血浆置换疗法
减低
NS时常出现IgG降低，尿中丢失过多
免疫固定电泳
将血清或尿先进行电泳，使其中的各种成分因电 泳迁移率的不同而彼此分开，然后将浸有IgG、 IgA、IgM、κ轻链和λ轻链的抗血清（抗体）的滤 纸贴于其上，已分离的各种抗原成分与抗体结合， 形成的复合物嵌于固相支持物中，将未结合的游 离抗原或抗体洗去，则出现被结合固定的某种蛋 白
注意与ANA区别
ANA阳性，特别是强阳性者 单独应用IIF检测ANCA是不可取的（需要结合 ELISA）
抗核抗体
抗核抗体(ANA)在不同结缔组织病中的敏感性和特异性
酶联免疫吸附法（ELISA）
总抗原ELISA： 嗜天青颗粒粗制品做抗原 灵敏度、特异性稍差
特异性抗原ELISA：
优点：可区分不同靶抗原 特异性好，灵敏度高，ANCA检测主要手段
最常用、经典，方法简便 缺点：不易区分ANA，主观性
Ag
加待测血清
加二抗
间接免疫荧光法（IIF）多见二种荧光模式
胞浆型cANCA 胞浆内呈粗大颗粒， 不均匀分布 靶抗原主要为PR3
间接免疫荧光法（IIF）多见二种荧光模式
环核型pANCA 荧光沿细胞核周围成 线状分布 靶抗原主要为MPO
3、免疫球蛋白 immunoglobulin
由浆细胞合成和分泌 单体的基本结构：两条轻链和两条重链 重链类型：γ、 α、 μ、 δ、ε（根据重链命名IgG、IgA、
IgM、IgD和IgE ） 轻链类型：κ、λ
检测方法
IgG、IgA、IgM的测定
琼脂单向扩散法 火箭免疫电泳法 其它：包括免疫透射浊度法、终点散射比浊法等
重组人α3（IV）NC1抗原 敏感性、特异性较高，可达95%以上 判定结果客观，可定量 对疾病的诊断和疗效判断有很大意义
血清学检测抗GBM抗体
ELISA法
免疫荧光
敏感性高
新鲜冰冻肾组织
特异性高
敏感性差
快速，可定量
主观
抗原：
牛α（IV）NC1—敏感性高—试剂盒
重组的人α3（IV）NC1—特异性高（价格贵）
以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为特异性靶抗 原的自身抗体
可存在某些小血管炎病人血清中
（1）ANCA检测方法
间接免疫荧光法（IIF） Indirect immunofluorescence
酶联免疫吸附法（ELISA） Enzyme Linked Immunosorbance Assay
间接免疫荧光法（IIF）
99%
小结
ANCA的意义
是小血管炎的特异性血清诊断工具 ANCA变化与病情相关
诊断小血管炎（99%） 判断活动性（滴度下降或阳性 阴性：好转） 估计复发 (滴度上升4倍以上提示复发可能性大+临床 表现)
2、抗肾小球基底膜抗体 Anti-GBM antibody
抗GBM病
定义
抗GBM病是以循环中出现抗 GBM抗体及其在脏器中沉积为特 征的自身免疫性疾病
n 样本处理和储存 n 样本运输条件
n 检测误差范围 n 抗原特点 n 抗原包被 v n 标准品 n 标准化操作 n 检测系统
检测后
n 检测结果的读取 n 测量单位 n 参考值 v n 检测结果的解释 n 方法学的解释
待测免疫学指标的分析有效性、临床有效性、临床实用性
临床医生
检验医师
产品供应商
1. 不能用泌尿系感染、结石或肿瘤解释的蛋白尿和/ 或血尿
2. 原因不明的肾功能下降 3. 不明原因发热 4. 不明原因的多系统损害
二、常见的肾脏免疫学检测及意义
1、ANCA 2、抗GBM抗体 3、免疫球蛋白 4、补体
1、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）
Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies
第三组：补体受体
CR1-CR5、C2aR、C3aR、C4aR
肾脏病时血清补体的变化
C3浓度降低常见于 急性感染后肾小球肾炎 狼疮性肾炎 膜增生性肾小球肾炎 乙肝病毒相关性肾炎
冷球蛋白血症性肾炎 急进性肾小球肾炎II型 感染性心内膜炎肾损害
小结
检测前
检测中
n 适应症 n 患者的生理和病
理状况 v n 样本信息
早期诊断 早期治疗
明确诊断 判断预后
小结：抗GBM抗体检测的重要性
确诊方法：血清和/或肾组织检测抗体阳性 治疗：预后差，多发展为ESRD，早期血浆置换，可 以使部分患者脱离透析 肾移植：需要抗GBM抗体转阴半年
抗GBM病预后不良： 临床出现少尿无尿 Scr大于600umol/l 病理新月体大于85%
抗GBM肾炎
轻系膜
Goodpasture 病
病因和遗传易感性
上呼吸道感染
吸入碳氢化合物
吸烟
原有肾小球疾病
HLA-DRB1*1501
HLA-DRB1*1502 易感
遗传易感性
HLA-DR7
保护
HLA-DR1
毛细血管壁受损，基底膜成分暴露 （主要存在于肾、肺等）
抗GBM抗体（+）
自身免疫反应
肾小球基底膜及自身抗原
缺点：价格昂贵，抗原来源困难
已知的抗中性粒细胞胞浆抗体特异性靶抗原
嗜天青颗粒（α-颗粒） 中性丝氨酸蛋白酶家族
特异性颗粒 胞浆成分
弹力蛋白酶
组织蛋白酶G 蛋白酶3（PR3） 天青杀素
具有抗菌活性的蛋白质
髓过氧化物酶（MPO） 杀菌/通透性增高蛋白（BPI） 防御素
乳铁蛋白 溶菌酶
溶菌酶
其他 β-葡萄糖醛酸酶
IgD和IgE：含量很低，需要应用敏感性很高的方法
放射免疫技术 酶联免疫吸附法（ELISA）
肾脏病时血清Ig的变化
多克隆性增高
慢性感染、慢性肝病、淋巴系统肿瘤和结缔组织病 狼疮性肾炎、冷球蛋白血症肾损害、干燥综合征肾损害
单克隆性增高（提示作用）
浆细胞病肾损害，如多发性骨髓瘤肾损害
免疫固定电泳示意图
优点：分辨率强，敏感度高，操作周期短，仅需数小时，结果易于 分析
4、补体
组成
第一组：固有成分
C1-C9、MBL、MASP（MBL-associated serine protease）、B因子、D因子
第二组：调节蛋白
P因子、I因子、H因子、C4结合蛋白、C1抑制物、膜辅 蛋白
肾脏病相关的免疫学检查及意义
重庆医科大学附属第二医院肾内科 廖晓辉
主要内容
1.免疫学检测的临床意义 2.常见的肾脏免疫学检测及意义
一、免疫学检测的临床意义
免疫学检测的临床意义
诊断 鉴别诊断
病程转归 预后判断
病情评估
治疗监测
免疫学检测 临床意义
预警、预防
个体化医疗
肾脏病学相关的免疫学检查指针
敏感性
WG
MPA
iRPG N
特异性
64% 23% 36% 95%
抗PR3抗体 66% 26% 50% 87%
pANCA/抗MPO抗体的临床意义 （欧洲14个中心的评估报告）
pANCA
抗MPO抗 体
敏感性
WG
MPA
iRPG N
特异性Βιβλιοθήκη Baidu
21% 58% 45% 81%
24% 58% 64% 91%
c-ANCA和抗PR3抗体同时阳性用于诊断WG 的敏感性为73%
1995年Kalluri等发现α 3（IV）NC1为主要靶抗原
抗GBM抗体检测方法
（1）直接免疫荧光法 肾活检IgG沿GBM 线条样沉积
（2）间接免疫荧光法 正常肾组织（猴肾）（+病人血清），IgG沿 GBM 线条样沉积
抗GBM抗体检测方法
（3）酶联免疫吸附法ELISA
胶原酶消化后的可溶性牛GBM的抗原蛋白成分（包括 IV型胶原α3链NC1区），易于保存，目前国内大多采用 此法检测抗GBM抗体，但假阳性率高。
1919年由Goodpasture首先报道 1例18岁男性病人，发热、咯血、 急性肾衰竭
1967年Lerner等发现抗GBM抗体 1984年Wieslander等发现α（IV） NC1为主要靶抗原 1995年Kalluri等发现α 3（IV）NC1为 主要靶抗原
临床表型
抗GBM 病
肺出血
RPGN I
p-ANCA和抗MPO抗体同时阳性用于诊断 MPA和iRPGN的敏感性分别为67%和82%
c-ANCA和抗PR3抗 或 p-ANCA和抗MPO抗
体同时阳性
体同时阳性
诊断ANCA相关性血管炎的
ANCA相关小血管炎的诊断：
1.临床表现 非特异症状：发热、乏力、体重下降（消耗性疾病）
2.多脏器受累： 肺肾受累最明显 3.病理学证据：金标准 4. ANCA：pANCA/抗MPO抗体 、cANCA/抗PR3抗体：
Α-烯醇酶 催化酶
蛋白酶3（PR3）
cANCA的主要靶抗原 抗PR3抗体相对特异性较高，主要用于诊断WG
髓过氧化物酶（MPO）
pANCA的主要靶抗原 抗MPO抗体主要用于诊断显微镜下多血管炎(MPA)、
CSS
cANCA/抗PR3抗体的临床意义 （欧洲14个中心的评估报告）
cANCA
IF（-）+血清抗体（+） 冰冻切片（-）→石蜡切片（+）
病情严重 抗体滴度依赖 抗原决定簇
IF（+）+血清抗体（-）
高亲和力抗体 敏感性更高的检测方法 疾病晚期 识别特殊类型的靶抗原：
间接免疫荧光法（IIF） 免疫印迹法（Western-blot）
诊断
抗GBM抗体 （+）