老年人健康管理相关制度和规范
xx区xx镇卫生院
目录
高血压患者管理工作制度 (2)
糖尿病患者管理工作制度 (3)
35岁及以上人群首诊测血压制度 (7)
肿瘤登记报告制度 (8)
居民病伤死因统计规范 (9)
高血压患者健康管理工作制度
一、严格执行35岁以上人群门诊首诊测血压制度；35岁以上人群门诊首诊测血压的比例≥100%。
二、对工作中发现的高血压高危人群进行生活方式指导，每年至少测量2次血压。
三、按规范要求为高血压患者建立健康管理档案，提高高血压患者发现率，健康管理率达到50%以上。
四、按规范要求，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，随访包括询问病情、体格检查及提供用药、饮食运动、心理等健康指导，每半年对高血压患者进行合并症发生与发展监测，并将随访管理信息及时录入信息系统，规范化管理率≥80%。高血压患者的血压控制率不低于50%。
五、按规范要求每年对确诊的高血压患者进行1次较为全面的健康体检。及时将随访和体检信息更新至信息系统，高血压患者体检率≥90%。
糖尿病患者管理工作制度
按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，结合《兴安区基本公共卫生服务项目精细化管理年活动实施方案》，为做好糖尿病病人健康管理服务工作，采取辖区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科学、规范、系统的糖尿病防治体系，最大限度地减少或延缓糖尿病并发症的发生，降低糖尿病的危害，根据我镇实际情况制定本制度。
一、患者的发现
1、通过上级医疗机构与本院和村卫生室医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者；
2、重点人群的筛查。包括：65岁以上人群、高血压患者、超重或肥胖人群等高危人群等；
3、通过上级医疗机构反馈信息、合作医疗网络、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病
人信息，进行追踪建档。
对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，包括：患者基本信息、一般信息、目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等，建立健康档案，纳入慢性病管理。
二、患者的随访与管理
1、随访
随访：主要有以下几种方式开展随访，门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡”；卫生院与卫生室工作人员可采取下村入户随访，并填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡”。
随访内容：
（1）血糖、血压动态情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；
（2）健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除；
（3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案；
（4）督促定期化验检查：督促患者定期到医院做糖化血红蛋白检查，心、肝、肾功能、足部和眼底等检查。
2、分类管理
（1）常规管理
定义：指通过常规治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围内的管理。
对象：强化管理以外的其他病人，以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。
（2）强化管理
定义：指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案更及时的管理。
对象：已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情况差的病人。
3、随访要求
（1）医师在首次随访时，应记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，并填写“糖尿病患者管理卡—随访记录卡”，根据临床情况，为糖尿病患者制定个体化随访管理方案；
（2）根据患者病情，对患者分别实行常规管理或强化管理；
（3）医师在随访时，应监测患者的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写“随
访记录卡”，医师同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益；
（4）对所有糖尿病患者，均应给予药物治疗、非药物治疗、血糖、血压监测的指导，尤其要指导患者进行预防并发症和急症救助的自我管理；
（5）要为新诊断的，以及转来的糖尿病患者制定或调整个体化治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回卫生服务机构；
（6）我院应将符合转诊条件的糖尿病患者及时转到综合医院；
（7）我院医生和护士要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性；
（8）提醒患者随访时间：每次随访日期前一天通知患者，并提醒患者注意事项。
35岁及以上人群首诊测血压制度
为做好35岁及以上高血压患者的早发现、早诊断，和早期给予积极的健康指导和合理的治疗，降低心脑血管疾病的死亡率，提高生命质量，特制定本工作制度。
1、所有诊治35岁及以上人群首诊医生为第一责任人。
2、所有经治医生本着认真负责的精神，按标准要求对35岁以上的首诊病人进行血压的测量。
3、凡35岁及以上首次就诊者都必须测量血压，测量血压情况必须在门诊日志上填写完成。
4、凡35岁及以上首诊测血压者必须用专用登记薄进行登记。
5、发现有高血压病人必须进行专册登记，并建立高血压个人档案。
6、将每月新发现高血压登记数上报本院公共卫生服务科。
肿瘤登记报告制度
1、门诊各科室及红旗镇所辖各村医所（室）在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写居民肿瘤病例报告卡。
2、病区是肿瘤新病例资料的重要来源。科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写报告卡。
3、若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。
4、病案室是院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止或减少肿瘤病例漏报的部门。卫生院负责肿瘤报告的部门和病案室的工作人员通过定期查阅病史和病例索引以发现在门诊和病室漏报的病例，并及时补报。
5、院内的病理、放射等诊断部门的检查记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据。医院内负责肿瘤报告的部门要和上述部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病
