第十一章泌尿系统疾病
一、泌尿系统标本观察方法
泌尿系统主要包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道。
肾脏：正常肾脏体积约为11cm×6cm×3cm，重约120g，呈豆状，表面光滑暗红色（经固定后呈灰白色），切面皮质厚约0.5cm，皮髓质分界清楚，近肾门处为肾盂和肾盏，呈鹿角状，黏膜光滑菲薄、灰白色，肾盂腔容积约10ml。观察时应注意：①肾脏形状大小、体积与质地的变化，表面颜色；②包膜有无粘连；
③表面有无结节或凹陷；④切面观察包膜有无增厚，皮质厚度及皮髓质分界是否清楚；⑤实质内有无病灶，如有则应注意病变大小、形状、颜色、质地及与周围组织的关系等；⑥肾盂肾盏有无扩大，肾盂腔内有无异物，肾盂黏膜是否光滑，有无渗出物，黏膜有无增厚等。
正常成人肾组织的肾小球直径217um，每个肾小球约有48～100个细胞核（儿童为80个左右），分5-8个小叶，毛细血管袢呈花瓣状；肾近曲小管位于肾小球附近，单层锥形上皮覆盖，胞界不清，胞浆嗜酸性；远曲小管为立方上皮，胞界清楚，胞浆略嗜碱；肾球囊外层被覆壁层上皮细胞，内层的脏层上皮细胞覆盖在毛细血管丛表面；肾间质主要为结缔组织、毛细血管和小静脉。观察时应注意：①包膜面有无结缔组织增生；②肾小球毛细血管充盈状态，血管内皮细胞和系膜细胞有无肿胀、增生，有无炎细胞浸润，基底膜有无增厚，有无纤维组织增生，球囊壁与小球有无粘连，若有病变是弥漫性还是局灶性分布等；③肾小管上皮细胞有无变性、坏死，管腔内有无异物；④肾间质内有无炎细胞浸润和结缔组织增生；⑤有无肿瘤及其他改变。
输尿管：长约20-30cm，管壁较薄，管径0.5-1.0cm。观察时应注意：①管腔有无扩大、狭窄、腔内有无异物；②黏膜是否光滑，有无渗出物；③管壁有无变薄或增厚；④管壁有无局灶性病变。
膀胱：囊性器官，正常时黏膜有多少不等的皱襞，在尿道口及输尿管口处形成膀胱三角区。观察时应注意：①黏膜是否光滑，有无充血、出血、溃疡、新生物、渗出等；②壁有无变薄与增厚。
二、目的要求
1. 掌握急性弥漫性增生性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎和慢性硬化性肾小球肾炎的病变特征及临床病理联系。
2. 掌握急性、慢性肾盂肾炎的病变特点、发展经过及临床病理联系。
3. 熟悉膜性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎的病变特点。
4. 了解肾脏及膀胱常见肿瘤的病变特点。
三、实习内容
大体标本和切片观察、病例讨论及观看录像。
大体标本组织切片
肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎
慢性硬化性肾小球肾炎慢性硬化性肾小球肾炎
膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎
膜增生性肾小球肾炎
肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎
肾肿瘤肾细胞癌肾细胞癌
肾母细胞瘤肾母细胞瘤
膀胱癌膀胱癌膀胱移行细胞癌
四、大体标本、组织切片观察要点
（一）肾小球肾炎
1.急性弥漫性增生性肾小球肾炎
基本病变要点
1）肾脏肿大，包膜紧张，表面光滑、充血，称为大红肾；如有散在出血点，又称蚤咬肾。
2）切面见皮质增厚，皮质与髓质分界较清楚。
（2）组织学形态
1）病变弥漫分布，双肾绝大多数肾小球广泛受累。
2）肾小球体积增大，细胞数量增多，主要为内皮细胞和系膜细胞增生及中性粒细胞和单核细胞浸润，有时脏层上皮细胞增生，内皮细胞肿胀。
3）近曲小管上皮细胞变性，管腔内可见管型（蛋白管型、细胞管型、颗粒管型）。
4）肾间质充血、水肿，并有少量炎细胞浸润。
标本观察
病例：男性，8岁。上呼吸道感染，咽痛15天。眼睑浮肿、少尿3天。体格检查：血压17.3/12kPa，眼睑浮肿，咽红，双下肢浮肿。实验室检查：尿红细胞（++），尿蛋白（+），红细胞管型0～2/HP；24小时尿量450ml；血清尿素氮21.2mmol/L（3.56～14.28mmol/L），血清肌酐182μmol/L（44～132μmol/L）。B超检查示：双肾对称增大。
大体标本：（图11-01）注意观察①肾脏体积有何改变？②表面、切面的颜色有何变化？③皮质是否增厚？④皮质与髓质分界是否清楚？
组织切片：（图11-02a、b）①肾小球体积有何改变？细胞数目是否增多，主要由哪些细胞构成？②肾小管上皮细胞有何变化？管腔内可见何种物质？③肾间质有何改变？④哪些属于变质、渗出、增生性病变？
思考：急性弥漫增生性肾小球肾炎的病变以何种基本病变为主？如何解释临床出现的急性肾炎综合征？
2. 新月体性肾小球肾炎
基本病变要点
（1）肉眼形态
1）双侧肾脏肿大，颜色苍白。
2）切面皮质常有点状出血。
1）大部分肾小球囊内有新月体或环形体形成。
2）肾小球囊壁层上皮细胞增生，突向肾小球囊腔，形成新月体或环形体。部分为细胞性新月体，部分为纤维-细胞性新月体，部分为纤维性新月体。
3）有新月体形成的肾小球球囊腔变小、毛细血管丛萎缩，部分肾小球纤维化、透明变性。
4）肾小管上皮细胞变性，管腔内可见蛋白及颗粒管型，部分肾小管萎缩。
5）间质内淋巴细胞浸润和纤维组织增生。
标本观察
病史：男性，25岁。浮肿、血尿、少尿15天，恶心、呕吐3天。体格检查：血压21.9/13.3kPa，面色苍白，颜面部及双下肢浮肿。实验室检查：24小时尿量150ml，尿棕红色，尿蛋白（+++），红细胞（+++），红细胞管型1～3个/HP；血清肌酐520μmol/L（44～132μmol/L）。B超检查：双肾增大。
大体标本：（图11-03）①肾脏体积、表面颜色有何改变？②切面皮质厚度、颜色有何改变？
组织切片：（图11-04a、b）①肾小球有何改变？以哪一种为主？②肾小管有何种变化？管腔内有哪种管型？③间质有何变化？④哪些属于变质、渗出、增生性病变？
思考：新月体性肾小球肾炎的基本病变是什么？为什么会出现这些病变？这些病变可引起哪些临床表现？
3. 慢性硬化性肾小球肾炎
基本病变要点
（1）肉眼形态
1）两侧肾脏对称性缩小，重量轻，质地硬，表面呈细颗粒状，称为继发性颗粒性固缩肾。
2）肾包膜不易剥离，切面皮质变薄，皮髓质分界不清。
3）肾盂周围脂肪组织增多。
（2）组织学形态
1）大部分肾小球纤维化伴透明变性，相应的肾小管萎缩、纤维化或消失。
