肝细胞癌少见类型介绍

［"， )］ 确诊断 ， 而这些少见组织和细胞类型的 #’’ 与肝其他原
发性和继发性肿瘤的鉴别诊断是日常病理外检工作中经常
［!， (］ 遇到的实际问题 。结合我们的一些工作体会， 以下简述
少见类型 #’’ 的病理诊断及鉴别诊断。 一、 少见组织类型的 #’’ （ @-A<1.,+8..,< B8:,C108..6.,< !7 纤 维 板 层 型 肝 细 胞 癌 ： 以肿瘤出现板层 DE’） DE’ 首次报道是在 !?*& 年， 0,<0-21+,， 状纤维间质为特征， 主要见于青年人， 年龄范围多在 F G )F 岁之间， 平均 "F 岁， 无明显性别差异。迄今全世界约报道 其发生率具有地域上的差异， 在 #’’ 高发地 "&& 余例 DE’， 区少见。根据我们对 ) &&& 余例 #’’ 病理资料的分析， 显示 DE’ 在我国极为少见。至今未发现 DE’ 有何特殊的病因或 背景性疾病，DE’ 患者的临床症状与普通型 #’’ 相似， 但 大多数患者的血清甲胎蛋白 ?&H 以上 的 患 者 无 肝 硬 化， 含量不升高， 血清癌胚抗原 （ ’$I） 可升高， 类似于转移 （ID;） 性腺癌； 而血清维生素 J!" 及非饱和 J!" 结合力、 转钴胺素 和神经紧张素 （ 286<1C825-2） 则在大多数 DE’ （C<,2501A,.,+-2）
［*］ 要与局灶性结节性增生相混淆 ， 后者的纤维瘢痕以增生的
呈在正常肝脏出现的分叶状肿块， 肿瘤中 DE’ 位于肝左叶， 央因纤维瘢痕而收缩凹陷。瘤体积一般比较大， 在 ) G "F 0+ 之间， 平均 !) 0+。国内曾报道 ! 例瘤体直径达 (& 0+， 重达 瘤组织被放射 K &&& 3 的 DE’。肿瘤在切面上具有中央瘢痕， 状纤维间隔分成不规则分叶状， 常因胆汁染色呈绿色， 瘤体
［S］ 故与普通型 #’’ 的鉴别具有一定的临床意义 ， 但有 SFH ，
报道 ! 组手术切除的 !( 例 DE’ 患者生存期无 ! 例超过 F 年。 因此在病理诊断上应注意掌握标准。 DE’ 与硬化型 #’’ 不 同， 后者肿瘤组织间质内胶原纤维结缔组织成分增多， 但纤 维束粗大， 分布杂乱， 无板层状结构， 胞质不丰富和不呈嗜酸 性颗粒状， 其发生可能与机体局部免疫反应较强有关， 或是 肿瘤对局部放、 化疗等治疗的一种组织学反应。此外， 亦不
"B>O P 7.4B03，Q140R28 ($$(，S03 K#，J0* G
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图$
透明细胞型 !""， 胞质透明， 核居中 !% & ($$
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图%
梭形细胞型 !""， 癌细胞梭形， 排列呈乳头状
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图&
巨细胞
型 !""， 示多核瘤巨细胞
（ +,-./0-+ 1233 4562） ： 癌细胞镶嵌呈巢状排 ) * 鳞状细胞型 列， 癌巢中央可出现角化珠样结构， 与 !"" 鳞状化生有关， 周围应能看到典型的 !"" 组织学表现， 否则 !26 7.8 # 阳性， 应考虑胆管来源的鳞状细胞癌 （ "9#: 阳性） 或转移性鳞状细 胞癌的可能。 （ <0./=3>?2 1233 4562） ： 尚未见文献报道。 ; * 泡沫样细胞型 我们遇到过数例， 大部分区域的癌细胞类似于黄色肉芽肿样 细胞， 细胞体积大于正常肝细胞 # @ ( 倍， 胞质疏松呈细网格 状， 核位于中央或偏位 （图 #$， ， 免疫组织化学染色仍呈 ##） 推测可能是癌细胞因缺血缺氧所引起的线粒 !26 7.8 # 阳性， 体高度水肿扩张所致， 不要误认为是吞噬脂质的组织细胞， 多取材可找到与典型的 !"" 组织移行过渡的区域。 （ <.445=8>1B 4562） ： 是癌细胞脂类代谢紊乱的 A * 富脂质型 一种形态改变
［-’］ 瘤、 纤维源性肉瘤以及软骨肉瘤等相鉴别 。梭形细胞与
经典的 !"" 常同时出现， 免疫组织化学染色显示， 梭形细胞 波形蛋白和 /D-&& 阳性， 提示来 可同时呈 LE*、 !() *+, -、 "B、 自 !"" 细胞的间叶性化生或肉瘤样变， 亦可称为肉瘤样癌 （ >+,G9@+;98: G+,G8A9@+） 。本型肿瘤常发生门静脉侵犯和肝内 转移， 预后较差。 （ H8+A; G(77 ;<)(） ： 半数以上的癌细胞呈多形 5 6 巨细胞型 性， 细胞大小不一， 形状极不规则， 出现多量巨核、 马蹄形排 列的多核或怪异核 （图 4） ， 核分裂象多见， 常见核内包涵体， 肿瘤细胞常相互融合， 形成瘤巨细胞， 肿瘤缺乏肝细胞分化 特征和梁索状结构， 免疫组织化学染色显示仍具有肝细胞表 型 !() *+, - 阳性的特点。 （ 9>;(9G7+>;D78Q( H8+A; G(77 ;<)(） ： 肿 = 6 破骨细胞样巨细胞型 瘤由小单 核 样 细 胞 和 破 骨 样 巨 细 胞 构 成， 前 者 呈 LE* 和 提示为 !"" 来源； 后者呈 "0.1 和 B*- 强阳 "LO ’ 6 % 阳性，
［.］ 等 报道 - 例 EP" 出现透明细胞成分， 此时容易误认为透明
。
［=］ （ )(7898: ;<)(） ： 或称血管扩张型 。肿瘤组 5 6 紫癜样型
织内出现多量或成团分布的含血腔隙或海绵状血管瘤样结 构 （图 =） ， 癌组织小梁间血窦高度不规则的扩张， 癌细胞紧 贴血窦壁， 形状变扁， 因此易被误诊为血管肉瘤， 但免疫组织 化学呈 !() *+, - 阳性、 "05= 阴性。我们曾遇到过 !"" 合并 肝海绵状血管瘤和上皮样血管内皮瘤的病例， 后者呈 !() *+,- 阴性、 "05= 阳性。 （ ,9>(;;( ?9,@+;89A ;<)(） ： 未见文献报道。 !"" = 6 菊形团型 组织以菊形团结构或玫瑰花结样结构为主， 其中心无或有腔 隙， 每个菊形团约由 %& 余个细胞构成， 核较规则的等距离排 列于外周， 细胞边界不清， 无纤维间质 （图 ’） 。免疫组织化 学 !() *+, - 呈 强 阳 性 （图 . ） ， 神经特异性烯醇化酶 "B、 、 （ CE） 均阴性。多处取材可找到 （C/#） /D-&& 和神经丝蛋白 典型的 !"" 区域， 否则需与神经内分泌癌、 肝母细胞瘤以及 转移性肿瘤相鉴别。 （ >)9A;+A(9F> A(G,9>8> ;<)( ） ： 或称自发消退 ’ 6 自发坏死型 型 （ >)9A;+A(9F> ,(H,(>>89A） ， 少见。患者于术前并未做过任何 特殊治疗， 但显微镜下的表现与栓塞化疗后 !"" 坏死的形 态相同， 切除的肿瘤呈完全凝固性坏死， 找不到任何残留的 癌细胞， 仅能依据坏死 !"" 的梁索状轮廓辨认， 癌周肝组织 多呈肝硬化。该病变的机制尚不清楚， 可能与机体的免疫功 能水平较高有关， 亦可能与肿瘤组织或坏死物栓塞较大的血 管致肿瘤坏死有关。患者预后较好， 较少出现复发 与炎性假瘤及孤立性坏死结节相鉴别。 （ )8H@(A;(: ;<)(） ： 肿瘤发生于无硬化的肝 . 6 类黑色素型 脏， 切面呈碳黑色， 伴出血、 坏死。癌细胞明显异型， 胞质内
［-.］ 性， 提示是一种反应性的组织细胞 ， LE*、 "B 和 )’5 阴性， ［-M］ 也有人认为他们可能来自胆管上皮 。
， 需
（ >@+77 G(77 ;<)(） ： 癌细胞小， 胞质少， 弥漫性 ’ 6 小细胞型
［-1］ 排列， 可被误诊为淋巴瘤 ， 需应用免疫组织化学染色予以
有 0FI8ADJ9KA>9A 样色素的肝细胞性肿瘤其实是色素性肝细 胞腺瘤， 而不是 !""。因此， 对含有色素的肝肿瘤的性质需
［4， -&］
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癌细胞异型性、 有无肝硬化等均 要仔细鉴别， 血清 LE* 水平、 有助于良、 恶性的鉴别， 并应注意密切随访。 二、 少见细胞类型的 !"" （ G7(+, G(77 ;<)(） ： 癌细胞胞质内因富含糖 - 6 透明细胞型 原而呈透明状， 癌细胞体积明显增大， 核仍位于中央， 明显异 型 （图 M） ， 透明的胞质呈 *L/ 染色和 !() *+, - 免疫标记阳 性。当癌细胞中 ’&N 以上为透明细胞时， 应诊断为透明细 胞型 !""， 但应注意与来自肾脏的转移性透明细胞癌相鉴 别， 后者呈上皮膜抗原 （ #OL） 、 P(F OD- 和广谱 "B 阳性， !() 还需与富脂型 !"" 鉴别， 后者胞质内脂滴 *+,- 阴性。此外， 空泡大小多较一致， 核偏位， 癌细胞体积不明显增大。 "K(FQ
鉴别。
图!
紫癜样型 !""， 癌组织内高度扩张的含血腔隙
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图 "， #
菊形团型 !""， 癌细胞排列呈菊形团样 （图 ’， ， 癌细 !# 染色）
万方数据 胞呈 !() *+, （图 .， - 强阳性 /* 法） $ %&&
中华病理学杂志 ($$( 年 #$ 月第 K# 卷第 G 期
中华病理学杂志 "&&" 年 !& 月第 )! 卷第 F 期
’B-2 U ;,CB1.，V0C1A8< "&&"，W1. )!，X17 F
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讲座・ ・
肝细胞癌少见类型介绍
丛文铭 张树辉
较大时可有囊性变， 在 ’L 图像上呈多囊性病变， 肿瘤边缘多 有完整纤维包膜。曾有人提出凡呈现明显胆汁染色、 瘤体直 径 M F 0+ 的肝癌多为 DE’。 （ "） 显微镜下特点： 癌巢周围被 丰富致密的、 排列成板层状的胶原纤维和成纤维细胞所围绕 （图 !） ， 为!型、 "型和# 型胶原。多角形癌细胞体积较大， 细胞质因含有大量肿胀的线粒体而呈强嗜酸性颗粒状 （图 ， 因此又称为嗜酸细胞性 #’’ 伴有板层状纤维化。约 ! N ) "） 的 DE’ 可于胞质内出现 ;IO 染色阳性的嗜酸性小体， 还可出
图#
淋巴间质
型 #’’， 癌组织间大量淋巴细胞浸润
作者单位： 第二军医大学东方肝胆外科医院病理科 （ $+,-.： "&&()* 上海， /+01234 5++67 8967 02） 万方数据
・ =’1 ・
中华病理学杂志 %&&% 年 -& 月第 5- 卷第 ’ 期
"K8A J *+;K97，RG;9I(, %&&%，S97 5-，C96 ’
［K］ 。约 F&H 的 病 例 可 出 现 苍 白 小 体 和 现透 明 细 胞 变 异
肝原发性肿瘤的病理类型有 !&& 余种以上， 以肝细胞癌
［!］ （#’’） 最为常见 。#’’ 常见的组织学类型有梁索型、 假腺
管型、 实体型和硬化型等。但近年来由于肝细胞特异性抗体 以及对 ’=)( 和细胞角蛋白 （ ’>） #8: ;,< ! 的面世， !? 等标志 物组合使用水平的提高， 使得许多少见形态的 #’’ 得以明
［-5］ 含有棕黑色类似 0FI8ADJ9KA>9A 色素的颗粒 ， 电镜示色素 ［-=］ 位于电子密度致密的小体内。最近 !+>+A 等 研究显示， 具 ［--， -%］
细胞型 !""， 但 *L/ 和 *L/D淀粉酶消化染色均呈阴性， 表明 不含糖原， 而是线粒体气球样变所致。 （ >)8A:78AH G(77 ;<)(） ： 又称肉瘤样细胞型 % 6 梭形细胞型 （ >+,G9@+;98: G(77 ;<)(） ， =.N 的患者仍呈血清 LE* 阳性。梭形 细胞呈编织状或腺泡状排列 （图 1） ， 需与癌肉瘤、 肌源性肉
［F］ 病例中有升高， 呈相对特异性 。 （!） 大体特点： F&H 以上的
前者呈 ;IO 和泛素 （ 6A-R6-C-2） 抗体染色阳性， 胞 P,..1<Q 小体， 质内胆色素颗粒亦较为常见。免疫组织化学染色： DE’ 表达 肝细胞性细胞角蛋白 （ ’>） 偶可表达胆管性 ’>S * 和 ’>!*， 和 ’>!?。此外， 对 #8: ;,< ! 和 $ （ 染色 !T抗胰蛋白酶 !TIL） $ 多为阳性， 而 #J5I3 则多为阴性。电镜下 DE’ 细胞以出现大 量肿胀线粒体为特征， 有时见有神经内分泌颗粒。 （ )） DE’ 患者具有 较 好 的 预 后， 手术切除率和 F 年生存率均可达
组织， 甚至可有淋巴滤泡形成， 大多数淋巴细胞为 "01 阳性 少数为 3 细胞。癌组织常排列呈梁索状或实性巢团 2 细胞， 状， 癌细胞呈圆形、 卵圆形或多边形， 细胞境界不清楚， 胞质 丰富， 核大小不一， 异型明显， 多数肿瘤细胞中等分化， 偶见 瘤巨细胞， 瘤组织可有成片坏死。癌组织含丰富的淋巴细胞 性间质， 表明机体的免疫 反 应 较 强， 因而本型肿瘤预后较 好
小胆管、 厚壁血管和炎细胞成分为特征。 （ #’’ /-CB .Q+:B1-9 5C<1+,） ： 其特点 " 7 淋巴间质型 #’’ 是肿瘤大部分区域的癌巢之间以及癌周肝 组 织 交 界 处 有 大 量淋巴细胞浸润 （图 )） ， 少量浆细胞、 中性粒细胞和纤维
图 !， "
纤维板层型肝细胞癌， 癌巢被致密的板层状纤维组织围绕 （图 !） ， 胞质呈丰富嗜酸性颗粒状 （图 "） #$ % "&& #$ % !&&