医疗保险基本知识PPT课件( 54页)

第5章 医疗保险
第二节 医疗保险基本知识
• “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森
• “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他 们。” ——南非医生 巴纳德
一、医疗保险的含义
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：
参保人员按规定比例报销的住院费用 ；
规定范围内疾病门诊医疗费用 ； 家庭病床医疗费用； 门诊急诊抢救留院观察转住院（住院前留院观察5日内）；

门诊急诊抢救期间死亡发生的医疗费应当在统筹基金中 支付。
基本医疗保险注意事项
1. 不支付患职业病、工伤、食物中毒或交通事故、医疗 事故或者其它责任事故造成伤害的造成伤害而产生的 医疗费用
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向 受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金； 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医 疗保险机构给予一定的经济补偿。
---狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、 所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起 的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的 制度。
3.医疗保险的职能和社会作用 病有所医、 医有所保、 降低费用
医疗保险的职 能
风险转移
补偿转移
4.医疗保险的分类 医疗保险分类
1
社会医疗保险
2
商业医疗保险
二、 医疗保险的覆盖范围
1、覆盖范围
原有覆盖范范围：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险 制度的决定》（1998）：城镇所有用人单位，包括企业（国 有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、 事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加 基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主 及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直 辖市人民政府决定。
答案： （1）参加社会保险，社会保险付； （2）如没有参加，ห้องสมุดไป่ตู้位付；原因是建立劳动关系，就
需缴纳社会保险费。 我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有
全部的劳动权利
三、医疗保险的参保
1.医疗基金基本来源：
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人 单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
——广义的医疗保险 不仅补偿参保人的直接医疗费用，也补偿由于疾病带来的间接损失。
误工补贴，住院补贴 分娩、残疾、死亡的经济补偿
疾病预防和健康维护
2、医疗保险的特点
强制性、普遍性、互济性 属地管理：在当地参加 复杂多元性：除受政府、企业、劳动者个人影响外，还受到医 疗服务机构供给方和服务过程的影响 待遇均等性： 给付通常与工资水平无关，和缴纳水平无关，对于具备享受 医疗社会保险资格条件的劳动者而言，待遇的获得是平等的
现有覆盖范范围：《中共中央 、国务院《关于深化医药卫 生体制改革的意见》（2009年3月17日）：到2011年，基 本医疗保障制度全面覆盖城乡居民城镇职工基本医疗保险： 覆盖城镇就业人口城镇居民基本医疗保险：覆盖城镇非就业 人口新型农村合作医疗：覆盖农村人口 城乡医疗救助：覆盖城乡困难人群。
我国现行的医疗保险同养老保险类似，基金的缴 交与给付按照公民身份分四类
（1）职工医疗基金的缴交
A、基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。 用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴
费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和 职工缴费率可作相应调整。
B、要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不
得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起 付标准以上.最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金 中支付，个人也要负担一定比例。
基本医疗保险统筹基金和个人帐户
个人帐户构成：
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；
用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比 例一般为用人单位缴费的30％左右；
个人帐户中的利息。
工资总额
个人
2%
30％
3.8%
个人
帐户
单位
6%
70％
4.2%
社会
统筹
个人帐户支付下列医疗费用：
门诊、急诊的医疗费用； 到定点零售药店购药的费用； 基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗
费用； 超过基本医疗保险统筹基金起付标准，住院、
家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。
个人帐户不足支付部分由本人自付。
统筹基金
起付标准：当地职工年平均工资的10%左右； 最高支付限额：当地职工年平均工资的4 倍左右。
1. 一般要缴满一定年限（男25年、女20年，各地不同）方 可终身享受基本医疗保险
企业 职工
城镇 居民
农村 居民
国家机 关工作 人员
现在到底覆盖了多少人？
全民基本医保体系基本建立
目前，职工医保、居民医保和新农合三项基本医疗 保险覆盖面超过95%，保障水平明显提升，为13亿 人口织起了看病就医的安全保障：
试用期内是否参加医疗保险?
2010年9月，小王与某广告公司签订3个月的试用期合同， 约定试用期从2010年9月1日到2010年12月31日止，11月2日， 小王突发肾结石住病入院，11月16日，广告公司与小王解 除试用合同，此前小王已花费2万元，请问这2万元谁付 ？
基金来源有： （1）行政机关由各级财政安排。
（2）财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况 安排，其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中 列支。
（3）企业在职工福利费中开支。
（4）进入再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包 括单位缴费和个人缴费。
2.医疗基金的缴交
现收现付性-一般当年收进，当年或第二年支出 保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保险除了对享受 该保险保险人补偿医疗费用以外，其保障的核心在于医疗服 务，因此，既存在补需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制 给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖于医疗机构， 患者与医疗机构易合谋