病历书写基本规范与三级医师查房制度.

实施《病历书写基本规范》注意点
• 再入院记录 凡曾经住过本院，不论何科，而再次住院者， 均为再入院，其记录为再入院记录，或第×次 入院记录。
再入院记录中，应准确记录历次住院经过。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 如此次住院为旧病复发，则现病史应将过 去住院经过摘要，及上（末）次出院后到 本次入院前的情况作详细记录；简要记录 既往史、个人史，诊断依据可从略。
实施《病历书写基本规范》注意点
3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人： – 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者 入院后24小时内完成 ,应书写记录者的职称。 – 首次病程记录由经治医师或值班医师（具有执业医 师资格）在患者入院8小时内完成。 – 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完 成。 – 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时 内据实补记； – 出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；
如果此次住院与以前疾病不同，则现病史 按入院记录的要求书写，而过去不同疾病 的住院经过列入既往史中。
实施《病历书写基本规范》注意点 • 入院记录的要求
主诉
• 患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 • 简明扼要，具有高度概括性，一般不超过
20个字 。 • 一般用症状学名词。无临床症状健康检查
• 写明检查日期。 • 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明
该机构名称 。
初步诊断
• 经治医师根据患者入院时情况，综合分析 所作出的诊断。
• 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 • 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随
着住院期间病情的明朗化，在病程记录中 记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患 者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、 入院诊断、出院诊断等。
• （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 • 1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门
（急）诊病历记录。 • 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、
科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必 要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意 见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应 当具体到分钟） • 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检 查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被 授权的负责人签字。
• 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签 署同意书，并及时记录
实施《病历书写基本规范》注意点
• 不具备完全民事行为能力人 －不满十八岁的未成年人 －不能辨认或不能完全辨认自己行为的精
神病人 • 未成年人的法定代理人依次是父母、成
年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。 • 精神病人的法定监护人依次是配偶、父
实施《病历书写基本规范》注意点
• 对死因不能确定或对死因有争议者，医方必须 向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求， 签署尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检 又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、 地点及参加人员等情况在病历中予以记录（注 意记录第三方证人）。
• 7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名 。
病历书写基本规范 三级医师查房制度
南华大学附属第三医院内二科 何朝文
病历的概念
• 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的 文字符号图表影像切片等资料的总和，即 记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、 完整地、连续不断地记录了病人的病情变 化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴 随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也 是医学科学的档案。我国古代的医案、脉 案就是初始的病历，是现代病历的雏形。
午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm.
实施《病历书写基本规范》注意点
• 页码： • 门（急）诊病历、住院病历。 • 每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院
（门诊）号， 不留空白。 • 每一内容从起始页标注页码，如入院记录
第1、2.......页，病程记录第1、2......页 等。 • 纸张大小 26cm*18.4cm
现病史
• 与现病史有关的病史及有鉴别意义的阴性病史： 与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史， 如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热 初发开始；
• 一般情况：简要记述患者的食欲、大小便、睡 眠、体重、及劳动力情况。
现病史
• 以上内容，按上述顺序书写，可写为一个 自然段，或把一般情况另写一个自然段。 现病史是入院记录的核心部分，也是错误 最常发生的部分。
初步诊断
• 诊断名称应确切、分清主次、顺序排列， 主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病 之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病 名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖 部位和功能的诊断。
• 医师签名： （病史陈述者签名）
24小时内入出院记录
• 患者入院不足24小时出院的。 • 在病人出院后24小时内完成。 • 由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。 • 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、
• 8.入院记录既往史中增加了输血史。
实施《病历书写基本规范》注意点
9.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性 别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
10.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经 过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
现代病历分为二大类：
• 1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； • 2. 无纸病历，即电子病历 • (computer patient record, • CPR)，我国正在试点。该病历是 • 未来病历的发展趋势和目标，其法 • 律保护问题有待解决。
病历书写基本要求方面
• 1、原则： • 客观 真实 准确 及时 完整 • 2、文字： • 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，
实施《病历书写基本规范》注意点
• 3.书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。
• 4.当上级医务人员审查修改下级医务人 员书写的病历时，注明修改日期，修改人 员签名，并保持原记录清楚、可辨。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医 疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签 字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签 字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救 患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及
诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 • 护理记录、手术护理记录归入病历 • 辅助检查报告单 • 患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检 查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名
实施《病历书写基本规范》注意点
• 2.住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 • 门诊病历（需复写的资料）－－可用蓝或黑色
• 个人史,月经史,婚育史
体格检查
• 按系统顺序、查体顺序书写 • T、 P、R、 BP（根据专科需要酌情记
录身高及体重等情况），一般情况、皮肤、 粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、 颈部、胸部(胸廓、肺脏、心脏、血管)、 腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、 脊柱、四肢、神经系统等。
• 记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征
实施《病历书写基本规范》注意点
• 2.入院记录：（病案首页的入院记录是指病人入院后主 治医师首次查房所确定的诊断）
• 一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度 的判断。
• 既往史中增加了输血史。 • 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及
其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作 检查，应当写明该机构名称。 • 初步诊断，应主次分明 • 再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一 医院时。
中，也可将异常检查、检验结果作为主诉。 如“ 查体发现肝大 x天”。 • 时间尽量准确。
现病史
• 病史中主体部分，它记述疾病的全过程， 从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变 化经过和诊治情况。其主要内容如下。
来自百度文库
现病史
• 起病情况：包括起病日期，起病缓急，可 能的原因及诱因；
主要症状的特点：包括症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧的因素，对 于慢性病患者及旧病复发患者应详细记录 第一次发作情况和本次发作情况；
人院时间、出院时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊 断、出院医嘱、医师签名等。
实施《病历书写基本规范》要求
– 死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成； – 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 – 手术记录由术者于术后24小时内完成 特殊情况下
由第一助手书写时，但应有手术者签名； – 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻
现病史
• 伴随症状：伴随主要症状而出现的相关症状；
病情的发展及演变：起病后，病情呈持续性或 间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转；
• 诊疗经过：发病后接受检查与治疗的经过，包 括检查方法、时间、结果、诊断名称治疗方法、 效果，特殊药物应记录药名、剂量、用法、疗 程、效果及不良反应，记录时诊断及药名需加 以引号；若不清楚时，应注明不祥。
病历的功能扩展
• 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
实施《病历书写基本规范》注意点
• （一）新规定、新要求： • 1.扩大了病历的内涵 • 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、
图表、影像、切片等资料的总和。 • 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、
书写完成；
实施《病历书写基本规范》要求
实施《病历书写基本规范》注意点
• 11.手术同意书 内容包括术前诊断、手术 名称、术中或术后可能出现的并发症、手 术风险、患者签名、医师签名等。
• 12.特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括 特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可 能出现的并发症及风险、患者签名、医师 签名等。
实施《病历书写基本规范》注意点
标点正确。 • 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正
式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。 • 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 • 血压：mmHg。
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 支付凭证 • 4. 法律的可靠证据
体格检查
• 表述要具体、准确：不能写为“淋巴结无 肿大”，“生理反射存在、病理反射未引 出 ”， “肛门直肠、外生殖器未查”， “心浊音界扩大不明显”等。
• 专科检查：除小儿内科和成人内科系统外， 其他专科均应书写专科检查。
辅助检查
• 辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病 相关的主要检查及其结果。
的圆珠笔 、蓝黑墨水、碳素墨水、 书写 • 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医
嘱：红笔。 • 各级医师签字部位应为病历右下部分，并冠以
职称，签全名，清晰可见。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 时间： • 年、月、日、时 • 分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 • 记录方式有两种：如 2002年8月1日下
• 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。
既往史
• 指患者过去的健康和疾病情况 。 • 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病
史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 药物（食物）过敏史（应用红笔标记）。 5→7项。
其他要求
• 系统回顾： 呼吸、 循环、消化、泌尿生 殖、 血液、 内分泌及代谢、运动骨骼、 神经、免疫系统。 10→9个
母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、 姐、妹、祖父母、外祖父母）
实施《病历书写基本规范》注意点
6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时
内据实补记，并加以注明。
急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间 ，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时 间，要求具体到分钟，并记录参加抢救的人员 及其职称。如抢救失败患者死亡，医护人员应 向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检 的态度和意见。