上消化道出血病人的护理-成人护理学

上消化道出血病人的护理第一节上消化道出血上消化道出血（Upper Gastrointestinal Bleeding）是一个常见的临床急症。

早期的认识出血征候及结合内视镜的检查能及时的帮助患者接受治疗与护理。

上消化道出血是指包括食管、胃、十二指肠、胰脏、胆道病变所引发的出血。

常见的出血部位为胃十二指肠，75％的出血是与食管静脉曲张、出血性胃炎、或胃溃疡有关，其中近80％的出血源自于胃溃疡（Murphy-Blake & Hawks, 2005）。

严重的出血会导致急性周围循环衰竭，危及病人生命安全。

【病因】引发上消化道出血的导因很多，与胃癌、消化性溃疡、急性胃粘膜损伤、食管胃底静脉曲张和胃癌等因素。

常见的病因为：1. 胃或十二指肠溃疡侵蚀胃基底血管并导致血管破裂2．反流性食管炎、食管炎、食管癌、食管物理性或化学性损伤3．食管或胃静脉曲张4. 物理和化学因素其它与上肠胃道出血相关的疾病包括腹部损伤、肝、脾损伤，胃十二指肠溃疡（Peptic Ulcer），溃疡合并急性穿孔（Perforation ），急性胃粘膜损伤，消化系统炎症所引起的出血合并症：腹膜炎（Peritonitis），食管炎、食管物理或化学损伤，胃空肠吻合术引发空肠病变，Crohn病；食管胃底静脉曲张和胃癌。

胆道疾病的出血也可能以上肠胃道出血模式显示，如胆管出血、胰腺疾病合并十二指肠异常，胰腺癌、急性胰腺炎；此外肝硬化或血吸虫引发肝内窦前阻塞性疾病引起门静脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血，或动脉瘤损伤食管、胃、十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿侵入食管。

血液疾病引发血小板减少或弥散性血管内凝血，应激性溃疡：败血症、创伤、烧伤、大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外、急性呼吸窘迫综合症等应激状态等均可能引发上肠胃道出血。

而生活习惯上的异常，如异常的疲惫、精神紧张、压力，饮食不当、酗酒、药物刺激导致急性胃粘膜受损、或原因不明性上腹隐痛与厌食均与上肠胃道出血有关。

【病理生理】上消化道出血多起因于胃溃疡侵蚀胃基底血管导致破裂而引发出血。

出血后逐渐影响周围血液循环量，如因出血量多引起血容积减少，引发血液循环系统代偿，血压降低，心悸、出汗，急需即刻处理。

出血处可能因血块形成而自动止血，但也可能再次出血。

【临床表现】•上消化道出血的患者的临床表现为黑便、呕血，同时出现因周围循环失血所导致的循环量减少的体征如出汗、心悸、恶心、头晕、口渴等现象。

生命体征变化－依出血量程度, 呈现循环系统代偿症状（Pallor, thirsty,weak pulse, variation in BP, Diaphoresis）常见的临床表现为：1．出血：上肠胃道出血可表现为急性的上肠胃道大出血或因溃疡侵蚀血管引发渗透性出血，称之为显性出血。

而隐性出血（Occult bleeding）则通常经由大便的隐血检查中呈阳性反应（Melena）。

2．呕血 Hemstemesis: 是指呕吐物中含有鲜红色的出血，多来自于幽门上的部位，如出血与胃酸接触后可形成黑色或咖啡色呕吐。

如出血大量且未与胃酸充分混合或接触，则呕血可呈鲜红色。

3．黑便 Tarry Stools：上消化道出血后在通过消化道后呈柏油样粘稠发黑便称之为黑便或血便。

【辅助检查】1. 实验室检查：在出血早期①血常规检查可见白细胞数升高；②大便隐血试验可呈阳性，③血红蛋白及红细胞变化不大，约在出血后4小时血象变化方逐渐出现，如血红蛋白下降，血容积降低，红细胞数减少，呈现贫血现象。

2. 如为胃溃疡所引发的出血，在出血后24－48小时内可经纤维内窥镜检查可见溃疡处，胃黏膜充血、水肿和浅表糜烂，出现出血灶。

【诊断要点】1. 出血前有周期性、节律性、阵痛性上腹部疼痛，尤其是出血前。

2．排除其它原因后的上肠胃道出血，出血较典型症状如：呕血、便血2. 内窥镜及胃粘膜组织学检查可明确溃疡性出血的诊断。

【处理】纤维胃十二指肠镜检查：鉴别出血部位及原因，密切观察上消化道出血的性质与量，及时提供医疗援助，以确保患者的安全。

针对急性出血者未达手术指征者，需要以非手术治疗来处理患者的问题。

首先需要确定补充血容量方式：•输血、输液纠正休克及电解质失衡•即刻配血，出血量大时可提供浓缩红细胞，保持血容积>30%•建立输液管道或中央静脉管道•补液：平衡液体、如失血量达全身总血量20％，应输注右旋糖酐，血浆代用品，晶体与胶体比例 3：1•输血：上消化道系统疾病病人护理需要参考患者的血象检查。

基本上，输血的指征为：1.血红蛋白 < 70g/L,2.收缩压 < 90 mmHg，如收缩压< 50 mmHg, 需加压输血，待血压恢复至80mmHg, 则可调整输液速度 90－150ml/h3.脉搏 > 120 次/分4.大量呕血或便血•药物止血：针对上肠胃道出血，常见的即刻处置是插入肠胃减压管，以冷生理盐水进行胃的灌洗促进胃血管的收缩，或可在冷生理盐水中加上去甲肾上腺素进行胃灌洗或以去甲肾上腺素8mg 注入 1000西西水中分次口服，同时凝血酶、垂体后叶加压素、均可用来促进血管收缩以达止血目的，也可使用。

“西咪替丁（Cimitidin）”。

同时，需要维持胃酸PH 处于 5.5-7.0, 因此可依医嘱提供：•H2受体拮抗剂 (H2-receptor Antagonist) 每四小时给药，以抑止抗组织胺与其受体的结合，降低胃酸分泌及浓度，此类药物可选择“雷尼替丁”、“西咪替丁Cimetidine “Tagamet” “Zantac””。

•提供制酸剂氢氧化铝与镁乳合剂，此药物可与H2受体拮抗剂交互使用，在给H2受体拮抗剂前1小时或给药后2小时后给制酸剂，以避免影响作用及避免影响吸收。

•质子泵阻滞剂：阻断质子泵，抑止胃酸分泌－此类药物有“奥美拉唑”•纤维胃镜检查：胃纤维镜检查通常在患者度过，急性溃疡出血期后24－48小时内进行。

采用电凝、激光、微波介入局部止血处，或使用－1％去甲肾上腺素喷撒出血处止血。

上消化道出血的手术治疗：•在上消化道出血的患者中，20－35％出血患者需要手术治疗，而非手术治疗感则需要考虑考虑。

输血手术治疗指征：1.手术指征：大出血休克、8h内输血800西西或24h输血1500西西，血流动力指标不稳定者2.非手术治疗后再出血者3.压迫止血失败者4.多次反复出血者5.出血已控制，但病因需要手术者外科手术治疗方法包括:•胃大部切除 partial Gastric Resection：适用于多数溃疡出血者•贯穿缝扎溃疡底部出血动脉•迷走神经干切断（Vagotomy）加胃窦切除或幽门成形术（Pyloroplasty）【护理评估】上消化道出血的患者需要系统性的护理评估，以密切掌握患者的生理与心理状况。

首先需要采集病史，了解是否有胃十二指肠溃疡病史，评估出血病因，如消化性溃疡、急性胃粘膜损伤、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等情况。

同时，需要密切仔细的评估上消化道出血的影响，失血量、呕吐物及便血性质与颜色，需要区分呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分，如患者服用铁剂，则大便颜色呈黑色。

在急性出血阶段，患者与家属心理情况与需求也需要评估，以了解患者的心理压力与应激表现，以便适时的提供适当心理社会支持。

由于上肠胃道出血常会因出血量多，影响生命体征变化与呼吸、因此需要密切的观察循环代偿情况。

在消化道出血后，由于大量血液进入肠道，血中尿素氮浓度升高“肠性氮质血症”，出血后48小时最高，6.7mmol/L【护理诊断】•体液不足－与上消化道出血有关•活动无耐受－与失血性周围循环衰竭有关•有潜在性受伤的危险－与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关【护理目标】1．稳定生命体征，无出血迹象，纠正血容量不足2．改善活动耐受性，保证活动安全3．呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤【护理措施】首先在急性出血期，首要任务为严密检测出血的发生及生命体征与意识变化，尽量在出血早期发现患者的异常情况。

避免患者耗氧及激动－避免活动不耐受，此时需要注意安全，由于血量的减少及循环量的改变，患者容易出血低血量休克，因此上下床或到洗手间都需要他人协助，避免跌倒。

由于呕血往往是突然发生，维持呼吸道通畅由显重要，在出血期间要禁食，避免食物刺激胃粘膜，营养由静脉输液补充。

呕血时避免吸入异物窒息，如出血，需要观察出血量及体征、电解质变化（呕吐、便血、抽吸），观察周围循环及循环量的变化，血象情况，确保输液及输血的安全、及时，及静脉管道的通畅使用观察合并穿孔的危险体征：剧烈腹痛、腹部如板僵硬、休克体征。

三（四）腔气囊管的护理：如患者有肝硬化病史，出现食管静脉曲张出血，或因胃溃疡导致胃基底血管静脉曲张破裂出血，则需要使用三（四）腔气囊管针对出血部位进行压迫止血。

此导管包括了、食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管；所有的管道都需要详细标示，检查有无漏气。

导管的使用分别为胃囊注气150－200 西西，内压为 50 mmHg，使之压迫胃底部曲张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气100西西（40mmHg）压迫食管下段曲张静脉，食管引流管及胃管接负压抽吸观察出血。

护理时需要：•定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血•每12－24小时，气囊应放松牵引，放气 15－30分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。

•避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸•预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物【护理评价】•患者出血停止，恢复正常生命体征•活动耐受力增加•活动时无晕厥、跌倒危险•无窒息、意外吸入、食管胃底粘膜无溃烂、坏死•患者心理压力得以缓解【健康教育】•心理社会支持•良好卫生饮食习惯•出院后定期检查，不随便停药•食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。

•避免损伤胃粘膜药物•教导识别出血象征及应急措施临床案例分析：杨先生，48岁商业总裁，被同事送到急诊，在工作时，他开始呕吐，出现咖啡色呕吐物，而被送往医院。

杨先生有九年的胃溃疡病史，曾经在4年前因上消化道出血入院，那时经过胃镜标本显示，杨先生有幽门螺杆菌感染，也接受了三重药物疗法，而且病情较稳定。

但近期他工作压力大，而且在戒烟7年后又开始吸烟，并因生意需要开始喝酒，也由于工作上的关系导致服药时间不规则，出现慢性头疼，但他小心的不使用阿斯匹林，而使用布络芬，在过去一周内，他自觉解黑便情况增加，今早在呕吐前觉得恶心，并不觉得疼痛，仅有在上腹部轻微不适及呕吐。

初步评估：BP 102/62 mmHg, heart rate 98/min, respiratory 24 breath/min, temperature 36.70C，capillary refill 4 seconds, skin cool and moist, no distention of jugular veins, clear lung sounds, and hyperactive bowel sounds with a soft abdomen 在完成杨先生的评估后，他呕吐 460 西西深咖啡色胃容物，潜血反应阳性。