压疮伤口专科护理单

色的创伤部位，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水泡
Ⅲ期 失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可
以看得见
Ⅳ期 失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露
不可 分期 阶段
失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖。只有 足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期
Ⅰ期：血流受阻，皮肤依然完整
压疮（伤口）专科护理单：
压疮风险护理单
压疮（伤口）护理单
压疮报告单
临
床
经
验
压疮（伤口）专科护理单护理目标：
压疮风险护理单：
压疮护理单：
评估患者 筛选高危人群
提供依据
评估伤口 提供依据 同时填写压疮上报单
压疮风险护理单适用范围 ：
疾病因素：
感觉或运动障碍、 潮湿、营养不良、 心功能不全、 休克、 高龄、 消瘦、水肿等
出现指压后放松不会变白的红印
Ⅱ期：
累及真皮层但未穿透 可有水泡，水泡破后可出现浅坑，有痛感
Ⅲ期：表皮及真皮完全受损
涉及皮下组织，出现较深的凹洞 伤口基部无痛感
Ⅳ期：损伤深至皮下组织，筋膜，肌肉，
甚至到达骨头
不可分期阶段：
失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖 只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期
右臀3～6点间有一2cm潜行
压疮表面积的测量
压疮容量的测量
清洗伤口
营 养：
非常差
从未吃完一份饭； 很少能吃完>1/3份饭；
喝水很少； 未进食流质饮食；
没有进食； 只进食流质； 没有进食和静脉补液5天以上
可能不足 ：
通常只吃1/2份食物， 偶尔能吃完一顿饭； 摄入的流质或鼻饲饮 食低于最佳需要量
足 够：
能进食半份以 上食物； 鼻饲或全肠道 营养能维持营 养需求
非常好：
意识丧失，无自主运动，对周围事物及声 光刺激无反应
Norton量表评分说明：活动能力
可自由活动 户外和室内行走自如
步行/需要 帮助
轮椅
卧床
行走短距离需要帮助
行走严重受限或无法站立，不能承受 身体重量或必须依赖轮椅 限制卧床，不能下床
Norton量表评分说明：移动能力
不受限 不需要协助就能完成较大的和经常的体位 改变
面积
压疮的大小：
身体的纵轴为长，测量最长和最宽，长×宽 ×深单位统一用厘米（cm)表示。
伤口的潜行深度：
用时钟的顺时针方向描述，用几点钟表示， 头部为12点，脚部为6点
操作流程
清洗伤口
把一根无菌长棉签（或探针）垂直放入 伤口最深处
在棉签（或探针）上表示出与皮肤表面 齐平的那一点，棉签（或探针）顶头到 标示处的长度就是伤口的深度
能进食几乎整份 饭菜，从不拒绝 进食
Norton量表评分说明：精神状况
灵敏 冷淡 混乱
昏迷
对人、事、地点向感非常清楚，对周围事 物敏感
对人、事、地点认知只有2-3项清楚。反 应迟钝、被动
语言反应接近消失，不理解别人语言，无 法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，偶有 烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维 活动缺失
生活自理能力不足 缺乏自我护理概念
评估时机：
压疮风险护理单
压疮护理单
患者有压疮时评估
急性患者： 入院时进行评估 此后每48小时评估一次 病情变化随时评估
长期护理患者： 入院时进行评估 第一个四周内每周评估 一次之后每月评估一次 病情变化随时评估
书写说明：
护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明 特殊记录可记录在护理记录中 记录时间应具体到分钟 责任护士记录后签全名
报告护士长 报告伤口小组分管人员
压疮 风险 护理单 示范
压疮护理单使用：
压疮部位：直接在人体图中注明，用文字简要描述
压疮部位：
直接在人体图中注明，并用文字简要描述
1
右半脸
14
右大腿
27
左手背
40
右足跟
2
左半脸
15
右小腿
28
右上臂后部 41
左趾上部
3
前颈
16 右踝（内/外） 29
右前臂后部 42
左足背前部
4
右胸
17 左大腿前部
30
右手背
43
左足背后部
5
左胸
18 左小腿前部
31
左背下部
44
右趾下部
6
右上臂前部
19 左踝（内/外） 32
右背下部
45
右足底前部
7
右前臂前部
20
左枕部
33
左臀部
46
右足底后部
8
右手掌
21
右枕部
34
左大腿后部 47
右趾上部
9
左上臂前部
22
后颈
35
左小腿后部 48
右足背前部
10
左前臂前部
经常失禁 在过去24小时之内有3-6次小便失禁或腹 泻情况
大小便 无法控制大小便，且在均失禁24小时之内 均失禁 有7-10次失禁发生
压疮风险护理单使用：
高危压疮病人评估流程 高危压疮病人入院
责任护士填写Norton压疮风险护 理单，定期对病人进行评估
报告上级护士核查 评分低于14分做好防压疮护理措施
轻微受限 能经常独立地做微小的四肢或身体移动
非常受限 做微小的身体或肢体位置 的改变，但不能 经常或独立作明显的移动
完全受限 如果没有协助的话，身体或四肢不作任何 甚至微小的位置改变
Norton量表评分说明：失禁
没有 指大小便完全自控或小便失禁但已留置尿 管者
偶尔失禁 在过去24小时之内有1-2次大小便失禁之 后使用尿套可留置尿管者
仰卧位时压力显示：
45 mmHg 60 mmHg
30 mmHg 30 mmHg
脚后跟
骶尾骨
肩背部或枕部
wenku.baidu.com卧位时压力显示：
30mmHg
60mmHg
30mmHg
mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
压疮的测量：测量工具
1. 直尺——测长宽 2. 无菌棉签、探针——测深度、潜行 3. 消毒过的透明X光片、测量格纸——测形状、
23
左背上部
36
左足跟
49
右足背后部
11
左手掌
24
右背上部
37
右臀部
50
左趾下部
12
上腹部
25 左上臂后部
38
右大腿后部 51
左足底前部
13
下腹部
26 左前臂后部
39
右小腿后部 52
左足底后部
相关知识：压疮的分期
Ⅰ期 皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不会变白的红斑印），或借
护理措施加以矫正
Ⅱ期 部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红
压疮风险护理单书写说明：
请在适当档目画“√”
评估结果说明： Norton量表评分
①中度危险（10-14分） ②高度危险（ 8 -10分） ③极度危险（ 8分以下）
Norton量表评分说明：身体状况
良好 身体状况稳定，看起来很健康，营养状 态很好
好 一般身体状况稳定，看起来很健康 差 身体状况不稳定，看起来还算健康 非常差 身体状况很危险，看起来真的生病了