医保政策培训PPT

覆盖 范围
民办非企业单位及其 职工和退休人员，社会团 体及其专职人员和退休人 员
行政机关、事业单位 及其职工和退休人员
有雇工的个体工商户、 灵活就业人员
一、城镇职工基本医疗保险制度
基本保障：
双方负担：参保费用由单位和
基本医疗保险的水平要和中国目 前的生产力发展水平相适应， 筹资水平要根据
个人共同负担，医疗费用个人适 当分担
一、城镇职工基本医疗保险制度
参保单位未按时缴费的处理
不及时缴纳社保费
停卡
下达限期催缴通知
补缴
开卡
逾期不缴或补足
查询银行存款账户 申请强制划拨保费
存款账户不足
要求单位提供担保 签订延期缴费协议
未足额缴纳 且未提供担保
申请人民法院扣押、 查封、拍卖财产抵缴
一、城镇职工基本医疗保险制度
参保单位未按时缴费的处理
财政和企业实际
承受能力确定
基本原则：
基本保障、广泛覆盖
广泛覆盖：
双方负担、统帐结合
统帐结合： 统筹基金：主要支
基本医疗保险制度
付住院 或大额医疗费用
覆盖所有用人单位和职工
个人账户：主要支付
本人门诊 或小额医疗费用
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位
法律责任和义务
参保人员
一、城镇职工基本医疗保险制度
就医。
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（一）征缴费率 （二）缴费年限 （三）关系转移接续 （四）统筹基金和个人账户
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（一）征缴费率
用人单位：上年度本单位职工工资总额的8% 职工个人：上年度本人工资收入的2% 小微企业：单建统筹、不建个帐；单位6%，个人不缴。 大病医疗互助费120元/人.年（含单位退休人员）在年 度内首次计算保费时按年一次性缴纳,原则上由个人承担,有 条件的可由单位负担。
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（一）征缴费率
▲ 用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平 均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以 60%作为缴费基数； ▲ 工资总额指全部性收入<计时、计件工资、奖金、津贴 和补贴、加班工资、特殊情况下支付的工资等>）
二、城镇职工基本医疗保险征缴
视同缴费
2003年1月1日以前在行政机关、事业单位、社 会团体以及国有企业、县以上集体企业工作但未参 保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工 作年限；退役军人的军龄均作为视同缴费年限。
▲ 男视同缴费年限不超过20年，女不超过15年 ▲ 缴费年限不足应补缴或继续按在职人员缴费
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（二）缴费年限
案例： 王某（男），1986年3月在某国有企业参加工作，2004年1月企业为该
人员购买医疗生育保险， 2005年5月因企业改制，与单位解除劳动关系 合同，2006年1月开始个人一直按照灵活就业人员进行缴纳医保费用， 2013年1月王某某办理退休手续。 计算公式： • 视同缴费部分：王某某2003年1月1日前工作时间16年10个月可视同缴费 年限为16年10个月（A）。 • 实际缴费部分：单位为其购买职工医保17个月（B） ，大病互助2年。 个人按照灵活就业人员形式缴纳医保84个月（C） ，大病互助7年。 • 退休后补缴：2013年1月王某某办理退休手续，其实际缴费（B+C）101 个月，（ A+B+C ）一共303个月，大病两项相加共24年，还没有满足30 年的最低缴费年限，应一次性补缴57个月的基本医疗保险部分，大病互 助15年。
一、城镇职工基本医疗保险制度
工人自发筹集资金 用于生病时的开支
不稳定 小范围 抵御风险能力低
中世纪，西欧，工厂工资 低，工作环境恶劣，流行疾病、 工伤事故。
国家筹集
一、城镇职工基本医疗保险制度
城市境内所有国有企 业、城镇集体企业、外 商投资企业、城镇私营 企业、 其他城镇企业及 其职工和退休人员
关注医保 理性就医 健康生活
***市医疗生育保险管理服务局 2015年7月
主要内容
C ONTENTS
一 职工基本医疗保险制度
二 职工基本医疗保险征缴
目
三 职工基本医疗保险待遇
录
四 生育保险政策
五 理性就医 降低自负
一、城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保 障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。
用人单位的法律责任和义务
1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费 工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。
2、及时缴纳基本医疗保险费。
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位不参加医疗保险的处理
用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行 政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处 应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚 款。
（1）将本人医疗保险病历本、IC卡转借他人就诊的； （2）用他人医疗保险病历本、IC卡就诊的； （3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。
一、城镇职工基本医疗保险制度
案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万
2013年9月12日，作为第
一被告，衡山县人民法院以
来自百度文库
诈骗罪判处聂水华有期徒刑
六年，并处罚金10万元；哥
哥聂志军因在假释期间被判
处三年有期徒刑，并处罚金
5000元。父亲聂炳光被判处
有期徒刑二年，缓刑二年，
并处罚金4000元。对涉案亲
友、邻居也分别判处二年有
期徒刑至5000元罚金不等的
24岁的聂水华被查出患上尿毒症。
刑罚。
为了求生，她用虚假的住院资料和发票，
因需要定时进行血液透
套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元。 析，聂水华目前被批准保外
注意： 1、欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销，由单
位负担。 2、欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期
仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额1—3倍的罚款。
一、城镇职工基本医疗保险制度
参保人的法律责任和义务
遵循基本医疗保险各项管理制度，如有下列行为 之一者，除由市医保局追回所发生的医疗费用外，还 将由劳动保障行政部门视情节轻重依法处罚，构成犯 罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
（一）征缴费率
失业人员：失业保险经办机构统一办理，个人不缴。 灵活就业人员：按统筹地区上年度职工社会平均工资 的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗 账户。
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（二）缴费年限
最低缴费年限： 男性：30年 女性：25年 计算方法： 视同缴费+实际缴费（不低于10年）=最低缴费