颅脑损伤的护理查房 PPT

2)继发性脑损伤：是指头部受伤一段时间后出 现的脑损伤病变，主要有脑水肿和颅内血肿等。
大家好
8
临床表现：
颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶 心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障 碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊 液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、 呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生 脑疝危及生命。
大家好
6
定义
脑损伤是指脑膜 、脑组织、脑血 管以及脑神经在 受外力作用后所 发生的损伤。
大家好
7
病因及分类：
颅脑损伤通常是多种应力作用的结果，因此， 其损伤程度与类型也多种多样。
根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发 性脑损伤
1）原发性脑损伤：是指暴力作用于头部后立即 发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤等。
护理目标 护理措施 评价
患者意识障碍未加重 ●①密切观察神志、瞳孔及生命征变
●化 ●②注意观察有无呕吐等颅高压征象 ●③保持头部引流管引流通畅 ●④保持呼吸道通畅，防止脑血氧
●
11-04患者意识较前好转，转为朦
胧
大家好
12
P2：体液不足：与手术失血、失液有关 （2016.10.28）
护理目标 护理措施 评价
11-04患者者未发生并发症
实验室检查：
血气分析(201610.28):总二氧化碳 19.00 mmol/L，酸 碱度 7.37 ，二氧化碳分压 30.80 mmHg，氧分压 113.00 mmHg，碳酸氢根 17.8 mmol/L，碱剩余 -7.00 mmol/L，氧饱和度 98.%，乳酸6.05 mmol/L。
大家好
5
入科后即予重症护理，禁食，观察神志瞳孔q1h， 气管插管处接呼吸机辅助呼吸，美洛西林钠舒巴坦
钠抗感染，氨溴索化痰，复方脑肽节苷脂营养脑神 经,纳洛酮促醒，白眉蛇毒血凝酶止血，多巴胺提升 血压，后血压升高，撤除多巴胺予尼卡地平控制血 压.术后当天病人神志转为中昏迷,10.29试撤机，改 气管插管处接鼻导管给氧。10.30医生予拔除硬膜 外负压引流管及硬膜下引流管，11.2拔除经口气管 插管，改鼻导管给氧，呼吸平顺，氧合良好；11.4 神志转朦胧，11:00迁脑外科继续治疗。
11-03患者呼吸道通畅，血氧正常
大家好
14
P4:潜在并发症：颅内压增高、脑疝 2016.10.28）
护理目标
患者未发生并发症
护理措识 状态的变化
● ● ②体位：抬高床头15-30度。 ● ③保持引流管引流通畅。 ● ④遵医嘱应用脱水药。 ● ⑤避免造成颅内压突然增高的因素。
大家好
3
现病史：
代诉：骑车摔倒人事不省1小时余 120工作人员代诉患者缘于1小时余前骑电动自行车摔伤，
人事不省、呼之不应，恶心、呕吐胃内容物数次，口腔、 鼻腔活动性出血，头部触及头皮血肿，由120工作人员 送至本院急诊，于2016年10月28日02:38急诊拟“特重 型颅脑损伤”收住脑外科，患者家属未到场，予开通绿 色通道，予完善相关术前准备，送手术室手术。术后于 2016年10月28日06:10由手术室平车入ICU。入科时T： 37.2℃，P：107次/分，R：11次/分，BP： 187/109mmHg。神志深昏迷，颜面部肿胀，痛苦面容， 呼吸不规呼吸机辅助呼吸，GCS评分＝E1+V1+M1=3 分，双瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4.0mm，右侧瞳孔直 径7.0mm 对光反射消失，口腔、鼻腔活动性出血，外 耳道无出血，颈抵抗阳性，四肢强直，四肢肌力检查不 配合，四肢肌张力高。病理征，巴氏征（－）、戈登征 （－）、奥本海姆征（－）。
卧床有关 P6：体温过高：与体温调节中枢受损或感染有关 P7.营养失调：低于机体需要量 与脑外伤后高代谢、高热有
关。 P8.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，颅脑外伤引起肢
体功能障碍有关 P9:自理能力缺陷：与意识障碍有关 P10.有废用综合征的危险：与意识障碍、长期卧床有关
大家好
11
P1:意识障碍：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱 或消失有关（2016.10.28）
颅脑损伤的护理查房
ICU 2016.11
主要内容
病史简介 相关知识 护理诊断 护理措施
小结
大家好
2
病例简介
姓名：王启武 性别：男 年龄：40岁 床 号：3床 住院号:443170
入院时间：2016-10-28 既往病史：平素健康良好
入院诊断：1.右侧基底节区脑出血破入脑室系 统2.蛛网膜下腔出血3.脑疝4.高血压病
患者生命体征平稳。
●①迅速补充血容量，监测生命体征。
●②观察患者病情变化，准确记录24h 出入量。
● ●③维持水、电解质及酸碱平衡。 ●④予患输者悬1浮0-少31白血红红细蛋胞白2低u。（1718-g0/1L血）红， ●蛋白上升106g/L.
11-01患者生命征正常，皮肤弹性好，尿
量、尿色正常。
大家好
13
P3：清理呼吸道无效：与脑损伤后意识障碍所致咳 嗽减弱或消失有关(2016.10.28)
护理目标
患者呼吸道通畅-血氧正常
护理措施
● ①保持呼吸道通畅有效吸痰
● ②保持室内适宜的温湿度，加强 ●气道湿化 ● ③做好呼吸机相关护理 ● ④遵医嘱使用化痰药予雾化吸入 ● ⑤11-01行纤支镜吸痰
评价
大家好
9
治疗原则：
治疗原则：重型颅脑损伤以紧急抢救、 纠正休克、清创、抗感染及手术为主 要治疗原则。
大家好
10
护理诊断
P1.意识障碍：与外伤致脑出血有关 P2：体液不足：与手术失血、失液有关 P3.清理呼吸道无效：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或
消失有关 P4：潜在并发症：颅内压增高、颅内出血、脑疝 P5：有感染的危险：与留置各种管道，患者咳痰无力，长期
大家好
4
辅助检查
影像科检查：
胸部+上下腹部+盆腔+头颅CT-平扫 ：1.右额、颞骨、 顶骨眼眶壁及上颌窦壁多发骨折，右侧硬膜下/外血肿， 蛛网膜下腔出血，右额颞叶脑挫裂伤，脑肿胀并考虑脑 疝形成，局部头皮及右眶周软组织肿胀、积气，副鼻窦 及鼻道内积液；2.双肺未见明确活动性病变，双侧部分 肋骨形态欠规则，必要时复查除外隐匿骨折。3.上下腹 部及盆腔螺旋CT平扫未见确切异常，建议必要时复查或 进一步检查。