户外广告设置申请表

X X 市大型户外媒体设置申报方案申请单位________________________ 四川XX广告传媒有限公司法人代表________________________XXX填表时间________________________ 二O一O年月日XX市城市管理与规划局制户外广告设置、发布申请目录以上文件均一式两份，加盖鲜章！XX市户外广告设置申请表申请登记号：X（）广申登（20 ）第（）号XX市城市管理局制户外广告设置承诺书我单位（个人）对所设置双面/三面单立柱广告塔，承诺如下：1.安全牢固、美观、规范，与环境相协调，不影响市容市貌；2.因广告塔倒塌、面板脱落或其他原因，对他人造成的人身伤害或其他财产损失，由该广告塔单位（商家）承担全部责任；3.不影响建筑采光、通风、消防和交通等功能的正常使用；4.定期对广告塔进行维护，保持清洁，凡遇破损、脱漆、缺少笔画现象，及时进行修复；5.广告塔的光源光照不影响居民的夜间休息；及时更换老化、损坏的光源，确保正常亮灯和用电安全；6.用字、用语规范，符合《中华人民共和国通用语言文字法》规定；7.不利用广告塔变相打广告；8.因城市规划、建设和管理需要拆除或整改时，无条件服从。

承诺人签字（盖章）2010年月日户外广告设置施工用电安全责任承诺书根据《中华人民共和国城市道路管理条例》的相关规定，我公司现对特定位置户外广告塔施工用电作出如下安全责任承诺：1.严格遵守《中华人民共和国城市道路管理条例》及《HXSJ户外钢结构单立柱广告塔》的用电规定；遵守计划用电、安全用电、节约用电原则；2.指定专人（）负责施工期间的用电管理，配备电表电箱，使用指定电源，做好施工现场值班维护，随时消除安全隐患，确保用电安全；3.对施工期间因违章电气施工或违章用电引起的一切后果，承担第一责任，自觉接受XX市规划和建设局及相关市政、电力部门的监督、管理；4.自觉保护电力线路设施及相关辅助设施，不扰民、不影响市容市貌；5.自愿缴交履行用电承诺保证金元，并支付正常用电费用；用电费用在施工结束后根据电表显示数量从承诺保证金中多除少补。

上海市户外广告登记申请表区（县）广告发布单位（申请人）：盖公章营业执照编号：联系人：联系电话：联系地址：邮政编码：申请日期：年月日上海市工商行政管理局制以下由申请人填写户外广告样件资格证明文件的名称及编号。

2.此样件表一式两份。

广告样件粘贴处加盖骑缝章。

核准登记后，一份存档，一份在核发《户外广告登记证》时同时送达申请人。

填表说明一、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》、《户外广告登记管理规定》、《上海市户外广告设施管理办法》等广告管理法律、法规、规章和本说明，确知权利和义务。

二、申请人无需保证即对其提交材料的合法性、有效性、真实性承担责任。

三、申请人需使用中文，以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。

四、申请人申请户外广告登记，除提交本表外，还需提交相关证明文件。

五、申请人提供的材料应当清晰，有关证明广告内容真实、合法的文件，应提供原件，提供原件有困难的，可以提供复印件（需由提供人加盖公章或签名，并注明“与原件核对无误”，以下同）。

证明文件的文本非中文本的，应当提供有资质的翻译机构翻译的中文译本原件或复印件。

六、申请人办理和领取《户外广告登记证》的手续，应当由法定代表人或其委托人前来办理。

七、申请表中封面“广告发布单位（申请人）”一栏必须盖单位公章，并按照格式要求完整填写其他栏目。

“发布地点及广告位位置”应填写完整的路、弄、号或者标明该广告设施的具体方位如“××路西侧”，以及标明该广告设施所依附的楼宇、建筑物、人行道等名称以及具体部位如裙楼顶部、××楼层墙面、××楼层顶部、人行道内侧等。

视频广告还需填写广告时长和每天播放次数。

八、申请表中的广告样件应当一式两份（样件表式申请人可复印）。

“广告样件粘贴处”应当加盖骑缝章。

核准登记后，一份存档，一份作为《户外广告登记证》附件。

申请人发布户外广告应以核准的“户外广告样件”为准。

编号：户外广告设置申请登记表
申请单位：
联系：
申请日期：
惠州市工商行政管理局制
填表说明：
一、“编号”是指户外广告的顺序排列，由广告管理部门填写。

二、“申请单位”是指广告的加工、制作、代理单位；
三、“持证人名称”是指广告设置的具体位置的单位；
四、“广告名称内容”包括企业形象、产品、服务等图形或文字广告，并同时附
上广告样件；
五、“有效期”一年。

需要延期者必须提前十天办理延期手续。

六、发证后三个月未予发布的，应向原登记机关办理注销。

否则，自行失效。

七、使用文字、汉语拼音、计量单位等，必须符合国家有关规定。

示范文本：
编号：
户外广告设置申请登记表
申请单位：惠州市XXX广告
联系： XXX
申请日期：
惠州市工商行政管理局制
填表说明：
八、“编号”是指户外广告的顺序排列，由广告管理部门填写。

九、“申请单位”是指广告的加工、制作、代理单位；
十、“持证人名称”是指广告设置的具体位置的单位；
十一、“广告名称内容”包括企业形象、产品、服务等图形或文字广告，并同时附上广告样件；
十二、“有效期”一年。

需要延期者必须提前十天办理延期手续。

十三、发证后三个月未予发布的，应向原登记机关办理注销。

否则，自行失效。

十四、使用文字、汉语拼音、计量单位等，必须符合国家有关规定。

表一（一式一份）：
受理编号：
深圳市户外广告设置申请表
申请日期：年月日
注：1、发布单位情况中“类型”一栏应视实际情况填写国有企业、国有事业、集体企业、集体事业、私营企业、个体工商户、外商投资企业或联营企业等。

发布单位为非企业单位时“营业执照编号”一栏应填写与其营业执照具有同等法律效力的经营资格证明文件的名称及编号。

2、申请登记事项中“广告名称”一栏应视实际情况填写XX商品广告或XX服务广告等。

表二（一式一份）：
申请材料目录
表三（一式三份）：
户外广告设施样件
提交日期：年月日
表四（一式三份）：
户外广告设置场所实景照片及场地示意图。