复议申请书(被申请人对作出人身安全保护令申请复议)

复议申请书

复议申请人：XXX,男，X年X月X日出生，X族，住所地XXX,联系电话：XXX。

委托代理人：XXX……

（以上写明申请人和委托代理人的基本身份信息。若委托人是律师、法律工作者就注明其单位）

请求事项：

撤销你院（XXX）……民保令……号人生安全保护令民事裁定。

事实和理由：

复议申请人XXX因与XXX申请人身安全保护令一案，不服你院于X年X月X日作出（XXXX）……民保令……号人身安全保护令裁定：（写明裁定结果）。申请复议。

……（写明申请复议事实和理由）。

此致

广州市海珠区人民法院

附：广州市海珠区人民法院（XXX）……民保令……号民事裁定书

复议申请人：（签名）XX

年X月X日1