合理用药工作小组制度 Prepared on 22 November 2020
合理用药工作组工作细则
（2014年12月修订）
为加强医疗机构药物临床应用的管理，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，切实落实我院处方点评、抗菌药物管理等合理用药管理制度，结合2014年工作经验及2015工作要求，现将我院合理用药工作工作细则修订如下。
一、人员组成
1、合理用药工作组：由医务科、门诊办公室、临床科室及药学部、感染管理科等人员组成(成员见附件1），负责处方和病历调查的具体工作，并对点评工作和结果负责。
2、由医务科对工作组成员出勤率、工作质量等进行考核，对于较好完成工作者，给予一定奖励（建议参考病案委员会相关制度），对于出勤率和工作质量不高者，及时调整。
二、工作方案
1、点评周期：每月一次，每月第二周星期二下午一点半（冬令作息时间）/两点（夏令作息时间）进行。
2、工作内容：根据《三级综合医院评审标准》、2013年抗菌药物临床应用整治活动方案、《处方管理办法》（2007）、《医院处方点评管理规范》（2010）以及卫生部抗菌药物临床应用监测网等要求，点评内容包括以下六项，所有抽样方法参考我院《处方点评实施细则》及《抗菌药物临床应用监测与专项点评制度》等的要求：
外科围术期预防用药：每次1-4类手术病种或专科，各类至少
30份病历，由药学部提供病历号；
抗菌药物病历：使用抗菌药物的病历，至少30份，由医务科
提供病历号；
特定药物或用于特定疾病的药物使用专项点评：根据异动监测
结果，抽查特定药物或用于特定疾病的药物使用病历/处方，
至少30份/100张，由药学部提供病历号/处方；
专科门急诊处方：每专科10张处方，由药学部抽取；
抗菌药物专项处方点评：每月一次，使用抗菌药物的门、急诊
处方若干（一千张以上），由药学部负责；
专项药物检查：包括抗肿瘤药物、激素类药物、血液制剂、中
药注射剂等，每季度一次，至少30份病历，由药学部提供病
历号。
抗菌药物临床应用监测网：城中院区点评抗菌药物临床应用监
测网随机抽取的30份病历，由药学部提供病历号。
麻醉药品处方：每个月抽取麻醉药品处方进行点评，由药学部
提供点评结果。
3、点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，对严重不合理病历或处方，经工作组认真进行专题讨论后（无特殊情况，7个工作日内）点评结果及时上报院合理用药和抗菌药物管理组。
三、监督管理与持续改进
1、每月于内网和科主任会议公布点评结果，通报不合理处方、病历所涉及的临床科室和个人。
2、不合理病历/处方，由工作组集体讨论后上报医务科，每份病历处罚金500元，每张处方50元，并与相应医师绩效考核和年度考核指标挂钩。
3、不合理病历/处方判断：符合以下任意一条者，视为不合理病
历/处方
⏹违反用药禁忌者（以说明书为准）
⏹无指征用药、药物选择不适宜、给药途径不适宜、给药时
机不适宜、用药疗程不适宜、频繁换药、联用不适宜等
⏹恶意开具药品、长疗程用药者
⏹无正当理由超说明书用药者
⏹同一问题，连续3个月出现者
⏹无正当理由为同一患者同时开具2种及以上药理作用相同
药物，且给药途径相同者
⏹其他
4、每季度根据点评结果，对医院在临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并书面向院药事管理及药物治疗委员会报告。
