第六事故案例分析模块

管理人员调整时发生的典型案例

案例点评：这起事故属于典型的违章指挥 、盲目蛮干。该区长在新岗位上遇到棘手 问题，难免会有紧张的反应，这是经验不 足、“本领恐慌”的表现。但是，侥幸心 理要不得，在工作安排中必须把安全摆在 “四个一切”的位置不动摇，不能因害怕 担责受罚，违章指挥和作业，导致“小故 障”发展成“大事故”。
3 安全周期变化的特殊时期
安全持续稳定时发生的典型案例


某矿回风巷透水事故
1992年6月27日，××等三人到回风巷三段石门下车场负责倒车任务 。三人推重车，倒空车，忙了几个小时，到了中午时分，所有空车、 重车都已放到位，××便钻进绞车打点躲避硐室睡觉。12时40分，该 矿一条回风巷发生透水事故，涌出量超出预计30倍，积水冲入人们认 为的安全地带。此时，××被一声“快跑”惊醒，睡得迷迷糊糊，不 知发生了什么事，也没有看清同事朝哪个方向去了，拔腿就跑，但不 幸的是跑错了方向，溺水而亡。 案例点评：事故发生时，该矿已连续安全生产三周年。职工××思想 麻痹，班中睡觉，忽视隐患，惊醒后不知道发生什么，跑错方向，是 本案例罹难者的最大悲剧。干活空闲小睡一会已成为个别职工的习惯 ，很多人心存侥幸，但是一旦发生危险，由于处在迷糊状态，很难做 出正确判断，发生人身伤亡事故在所难免。

招工招生时发生的典型案例


某矿“9.13”运输事故
2006年9月13日，早班运输队安排：吴××负责与其余3人 在+450运输大巷抹标准化里程牌。当抹到2.1KM处牌子时 ，孟××擅自脱离工作岗位，向里边走去，经其余三人劝 阻，均无效果，孟××私自到2.19KM附近。罗××与杜 ××驾驶6#机车在一九采区口处理架线卡子后沿重车道 向外行驶，在2.3KM处与沿轻车道向里行驶的10#机车相 遇，两车按规定鸣铃、减速会车。大约12：40，6#机车 头行至2.2KM附近时，发现前方人行道上有人向井底方向 行走，开始鸣铃、减速。当机车距行人不足1米处时，孟 ××突然由人行道拐上轨道中心，当即被机车碰倒，经抢 救无效死亡。
新分工人上岗时发生的典型案例


某矿“11
6”顶板事故

1999年11月6日，是新工人张××上班的第六天，也是矿井 投产的第六天。这一天，跟班副队长安排他和其他两人在 机尾茬作业，当机组在机尾割煤后，他们三人移溜子，发 现煤壁侧有浮煤，张××主动进入煤墙侧清理浮煤。2时21 分，顶板突然来压，推倒支架，顶煤（长7.0m×宽2.5m× 厚1.5m）随之跨落，将张××埋压，全力抢救无效死亡。 案例点评：这起事故发生在××煤矿刚刚试生产的第六天 ，实习的新工人张××还没有对煤矿工作完全熟悉过来， 就被事故夺去了生命。如果他能对周围顶板、支架、煤壁 等情况随时进行观察，发现顶板来压能够及时撤退，或许 他的生命就不会这么早凋谢。
机构改革时发生的典型案例

案例点评：说起来这起事故很简单，只是 工作时注意力不集中，一时马虎大意，忘 记佩戴护目镜，习惯性的敲击把手崩起金 属屑，一个小小的疏忽，却造成了姜×× 眼角膜破裂，使他带着永远的伤痛分流到 新的单位，十分可惜。
政策调整时发生的典型案例


某矿皮带伤人事故
2001年9月4日早班，皮带司机李××在工作过程中，发现 机尾滚筒处有积煤，在没有停机的情况下，用铁锨伸入机 尾清理积煤，铁锨被运转的皮带卷入机尾滚筒，由于司机 没有及时松开铁锨，其身体也被卷入皮带。 案例点评：事故发生在该单位考核政策调整，富余人员即 将转岗待岗时期，事故中皮带司机工作时思想忧虑，精力 不集中，违反规程规定，在皮带运转中用铁锨从皮带机尾 护罩前隙伸入滚筒前方清理积煤，被旋转的滚筒卷入，导 致事故。
职工岗位变动时发生的典型案例

案例点评：安全面前没有资历可言。该班 长本职工作是巷道维修，因工作需要，临 时干零杂活，本应是现场安全生产的第一 责任人，为省力图快，冒险蛮干，反倒成 为违章作业的带头人，最终酿成惨剧。该 起事故反映的也是安全关口层层失守的悲 剧。电机车司机责任心差，不按规程管理 钥匙，使非机车司机有机可乘，违规私自 开动机车，也是悲剧发生的另一重要原因 。
2 人员调整变动的特殊时期
管理人员调整时发生的典型案例


某矿强行送电事故
2009年5月10日，变电所配电工向工区汇报：××采区高 防开关过负荷跳闸，该区机电区长安排维修工甩掉保护， 强行送电，结果由于采区移变整定调的大，未起保护作用 ，以至于煤机开关接点一相虚接,引起电机缺相并烧坏， 造成了采区煤机电机烧坏事故。后在事故调查过程中，该 机电区长自述，担任机电区长职务仅一个多月，一听说发 生故障有些慌张。同时害怕担负停产责任，存有侥幸心理 ，出现问题没有命令职工去排查跳闸原因，而是强行送电 ，造成事故的扩大。
职工岗位变动时发生的典型案例
பைடு நூலகம்

某矿1151工作面运输事故
2012年11月7日,巷道维修班长××带领巷维班3人 到1151工作面运输巷干零杂活，并协助运搬队装 卸物料。装完物料后，班长××私自开动蓄电池 机车，并采用顶车方式运送材料，运输途中因矿 车抖动致木料滑动卡在支护巷道的金属支架上， 并与开动机车的班长××头部相撞导致其受伤， 抢救无效死亡。
第六事故案例分析 模块
控制好人的安全行 为可以有效降低安 全事故的发生。
掌握人的思 想变化规律 和产生波动 的特殊时期
如何控 制人的 安全行 为呢？
抓住事 故发生 的源头
1 政策制度改革的特殊时期
机构改革时发生的典型案例


某矿金属碎屑伤眼事故：
2006年10月3日，即将因主辅改制分流到其他单位的姜 ××和往常一样来上班，队长安排他去拆卸支柱，并交待 他站好最后一班岗。上午8时，姜××换好工作服，来到 车间开始工作，8时30分左右，因一根支柱的手把拆卸困 难，姜××便用钳工锤敲打手把，钳工锤撞击手把，崩起 的金属碎屑乱飞，因为忘记带护目镜，没敲几下，一粒铁 屑飞进了姜××的右眼，他急忙用手揉眼睛。队长让人用 清水帮姜××清洗眼睛，姜××一直疼痛难忍，就立即送 往医院。经检查，姜××右眼角膜破裂。
招工招生时发生的典型案例

案例点评：孟××班中情绪低落，无视组织纪律 ，擅自脱离大巷临时工程警戒线外，在横跨轨道 时对车距和车速确认不准，从而导致事故的发生 。据了解，孟××临近退休，子女就业是他最大 的心事，而子女在招工招聘中落榜，心生郁闷， 思想走神，擅离岗位，酿成事故。本次死亡事故 ，要求我们基层管理者，特别是区队的管理干部 ，在重视生产经营的同时，在特殊时期要进一步 关心职工群众生活，关注职工情绪、心态变化， 遇到情况更要及时靠上去做工作，只有这样才能 做到万无一失，安全生产。