儿童非酒精性脂肪肝病诊断与治疗专家共识

近年来，NAFLD已超越乙型肝炎成为我国最常见的肝脏
疾病； 肥胖是儿童NAFLD的独立危险因素；



美国儿童NAFLD患病率为3%～11%；
亚洲及中国儿童的NAFLD患病率分别为6.3%和3.4%； 在肥胖及超重儿童中NAFLD患病率显著增高，为50%～ 80%， NAFLD儿童慢性肝病的常见病因
对血脂异常或有确切的早发冠心病（CHD）家族史（55岁以前）的 患儿，建议行颈部血管超声检测动脉内膜中层厚度或动脉硬化；

根据病情需要，必要时检测甲状腺功能、垂体功能、尿酸、尿微量
蛋白、超敏C反应蛋白等指标。

由于儿童发育的特殊性及缺乏疾病前瞻性研究，NAFLD 自然史目前
仍不十分明确； NAFLD患儿肝病进展速度主要取决于初次肝活检的严重程度，肥胖（
microRNA（miR-152及miR122等）可用 于NAFLD的预测并与肝脏纤维化程度相关， 但尚未在临床检测中推广
B超：具备以下3项中2项者即可诊断为弥漫性脂肪
肝。
（1）肝脏近场回声弥漫性增强，强于肾脏回声；
（2）肝内管道结构显示不清； （3）肝脏远场回声逐渐衰减。

CT诊断标准：肝脏密度普遍降低，计算机断层扫描（CT）
亚洲NAFLD患者的自然史
NAFLD年发病率 3-4%; 改变生活方式使60% 的NAFLD 缓解 25%的单纯性脂肪肝进展 为NASH，后者很难自 发缓解 单纯性脂肪肝和NASH患者每14年 和7年纤维化进展一级；至今无 肝硬化逆转的报道
正常肝脏
单纯性脂肪肝
NASH ±肝纤维化
肝硬化 • 每年1-4%
（3）对于有NASH家族史、肝脾肿大、酶学及血清纤维化
指标显著升高或有合并症患者可将年龄标准放宽。

筛查人群推荐：
重儿童（第85 百分位≤BMI＜第95百分位）伴其他危险因素者（向心
①10岁及以上所有肥胖儿童［体重指数（BMI）≥第95 百分位］，超
性肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病或糖尿病前期、脂代谢紊乱、阻塞性睡
眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征、垂体功能低下、甲状腺功能减低、有 NAFLD或NASH家族史）需常规筛查NAFLD。
②＜10岁伴中重度肥胖、有NAFLD或NASH家族史或垂体功能低下者
推荐筛查NAFLD。 ③NAFLD 患者的一级亲属伴肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病或糖尿病前期、
脂代谢障碍。

NAFLD的筛查、诊断及病情评估推荐：

总分8分，0～2分可排除NASH，3～4分为NASH可能， 5～8分可诊断NASH

参照欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学协会（ESPGHAN）
推荐标准：
（1）经常规检查和诊断性治疗仍未明确诊断者； （2）年龄在10周岁以上，ALT升高或B超证实脂肪肝经3～6 个月减肥及生活方式干预后仍无明显改善者；
凡具备下列第（1）、（2）项，同时满足第
（3）、（4）项中任何1项者即可诊断
（1）具备临床诊断标准1～3项。
（2）有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史 （3）影像学表现符合肝硬化诊断标准。 （4）肝组织学表现符合肝硬化诊断标准

ALT用于诊断NAFLD存在一定局限性和漏诊率，但考虑到
经济原因及方法学的普及程度，ALT仍是筛查NAFLD的首 选生化指标。 目前我国缺乏儿童ALT正常值上限标准，ALT实验室正常 值上限为40 U/L，将ALT值＞实验室正常值上限的1.5倍
到经济因素、安全性及依从性等因素，作为筛查手段仍优 于磁共振成像（MRI）及CT等检查。
Fan et al. World J Gastroenterol 2014; Dig Dis Sci 2015; Liver Int 2015; Clin Dig Liver 2017; J Dig Dis 2017

特别是向心性肥胖）、胰岛素抵抗、ALT＞80 U/L、AST/ALT＞1、持
续高水平γ -GT和胆汁酸是NASH 和肝纤维化进展的危险因素；

NAFL进展缓慢，成人随访10～20年肝硬化发生率仅0.6%～3.0%，而
NASH患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%

近年来数据显示，儿童NASH进展为终末期肝病的发生率与成人接近 ，一旦发生肝硬化，30%～40% 将在10 年内死亡。
（4）项中任何1项者即可诊断。 （1）具备临床诊断标准1～3项。 （2）生化检查基本正常。 （3）影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准 （4）肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标 准
凡具备下列第（1）、（2）、（3）项或第
（1）、（4）项者即可诊断。 （1）具备临床诊断标准1～3项。 （2）不明原因血清ALT＞60 U/L并持续3个月以 上。 （3）影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准。 （4）肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准

改变饮食组分，避免高脂高糖饮食，控制碳水化合物、限
制饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇以及富含果糖的果汁 和饮料的摄入，增加食物中黏性纤维、植物甾醇（脂）的 含量。 早、中、晚三餐按照所提供的能量占全天总能量的比例分

别为30%、40%、30%，蛋白质、脂肪、碳水化合物的供
能比例分别为12%～14%、25%～30%、55%～65%，控 制热量的同时保证儿童生长发育所需能量供应。

培养儿童长期有规律的运动习惯，注意调动儿童的兴趣性和积极性， 如有心肺功能异常或严重高血压等需在医生指导下运动。 运动方式建议选择既增加能量消耗又容易坚持的有氧运动项目，如跳 绳、游泳、打球、慢跑、快走、上下楼梯、骑自行车、登山等；也可 采用力量运动和柔韧性训练，力量训练如哑铃、杠铃、沙袋及机械等 ，柔韧性训练包括各种伸展性活动。 坚持每天不少于30～60 min中等强度的运动，分散的运动时间可以累 加，但每次不少于15 min；运动时间和运动量均宜循序渐进、逐渐增 加；每周至少完成中等强度运动5 d才可起到控制体重或减轻体重的作 用。 减少静态活动时间，看电视、玩手机和（或）电脑时间每周不超过2 h 。不躺着看书、看电视；课问10 min时应离开座位去做身体活动；课 外作业每做40 min，就应活动10 min；周末、假日作息时间应规律 ，
（4）可有超重、肥胖（向心性肥胖）、空腹血糖升高、脂代谢紊乱、高血压 等代谢综合征；

（5）ALT升高大于正常值上限的1.5倍（60 U/L）并持续3个月以上； （6）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准； （7）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
具备下列第（1）、（2）项，同时满足第（3）、
肝/脾密度值之比＜1.0（肝/脾CT密度值≤0.5为重度，＞ 0.5且≤ 0.7为中度，＞0.7且＜1.0为轻度脂肪肝）。

氢质子磁共振波谱可定量检测肝内脂肪含量，具有安全、
定量、敏感和准确（与活检结果高度一致）的优势，但因 费用高及技术普及面窄而不常规推荐。

尽管B超对肝脏脂肪变性＜30%的患者检出率低，但考虑

符合以下1～5项，和（6）或（7）中任何1项：

（1）年龄在18周岁以下，无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性＜140 g/周，女性 ＜70 g/周；

（2）除外其他可导致脂肪肝的特定病因（表1） （3）除原发疾病临床表现外，部分患者可伴有乏力、消化不良、肝区隐痛、 肝脾肿大等非特异性症状及体征；

单纯性脂肪肝
脂肪性肝炎
脂肪性肝纤维化肝硬化

NAS为半定量评分系统，由3部分组成：
33%、33%～＜66%、≥66%；
（1）肝细胞脂肪变性：0～3分，分别为＜5%、5%～＜ （2）小叶内炎症（20 倍镜下计数坏死灶）：0～3分，分别 为无、＜2个、2～4个、＞4个；
（3）肝细胞气球样变：0～2分，分别为无、少见、多见。
温州医科大学附属二院&育英儿童医 院

儿童非酒精性脂肪肝病（nonalcoholic fatty liver disease，
NAFLD）是年龄在18周岁以下的儿童及青少年肝脏慢性脂肪变 性，累及5% 以上肝脏细胞，并除外饮酒及其他明确致病因素
导致肝脏慢性脂肪沉积的临床病理综合征，是与胰岛素抵抗和
遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤。

疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholicfatty liver， NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalco⁃holic steatohepatitis，NASH）及其相关肝纤维化和肝硬化。
Schweitzer A, Lancet 2015. Younossi Z M, Hepatology 2015. Rinella M, Hepatology 2016
NAFLD的筛查、诊断及病情评估推荐：
⑦对诊断NAFLD的儿童，根据病情需要可供选择的检查指标包括：

对空腹血糖受损或胰岛素抵抗患儿可进行口服糖耐量试验
（OGTT）；

疑似或明确肝硬化患儿需检测凝血酶原时间、胃镜检查食管-胃底静 脉曲张，并监测血清甲胎蛋白筛查肝癌；

对肝脏B超不能除外恶性肿瘤时需进行腹部CT或MRI 检查；

肝脏细胞脂肪变性＞5%是儿童NAFLD最低组织学诊断标
准，但儿童NASH肝汇管区病变常较小叶内严重。 NAFL：肝脏细胞脂肪变性，无脂肪性肝炎表现，伴或不 伴肝纤维化。 NASH：肝脏细胞脂肪变性伴炎症改变，伴或不伴肝细胞


气球样变及纤维化；腺泡3区气球样变、腺泡1区常无气球
样变。

NAFLD伴纤维化：NAFL或NASH伴门静脉、门静脉周围、 窦周或桥接样纤维化。

儿童NAFLD寿命较正常对照显著缩短；
一项在对66例儿童NAFLD进行20年的随访过程中，2例（ 3.03%）因失代偿性肝硬化进行了肝移植，13 例再次肝活 检者中4 例肝纤维化进展（30.8%）； NASH常被认为是NAFL病情进展的一种疾病状态，可显著

增加肝细胞肝癌及心血管疾病的发生率。
次要目标是减轻肝脏脂肪变性，避免NASH
的发生及肝病进展，预防或减少肝硬化、肝 癌等发生。
治疗方法
改变生活方式 控制代谢紊乱 减肥手术 保肝抗炎抗纤维化
美国 2012 2017 是 是 否 是
中国 2010 2018 是 是 是 是
意大利 2010 是 是 否 否
欧盟 2010 2016 是 是 是 是
感性和特异性差，不推荐用于儿童NAFLD 的病情评估。
①B超联合ALT为儿童NAFLD最佳筛查方法，但B超由于敏 ②诊断儿童NAFLD时需排除其他原因（表1）导致ALT升高 或肝脏脂肪变性的原因。
③CT由于其辐射性、MRI由于其费用昂贵，不推荐常规用
于儿童NAFLD的诊断和病情评估。

NAFLD的筛查、诊断及病情评估推荐：
④肝活检不推荐为儿童NAFLD的常规诊断标准，需严格掌 握活检指征。 ⑤对存在代谢危险因素（向心性肥胖、胰岛素抵抗或2型 糖尿病（T2DM）、血脂紊乱、高血压，近期体重增加或
急剧下降）的患者，常规进行肝功能及上腹部B超检查。
⑥对诊断NAFLD的儿童，常规检查身高、体重、腰围、血 压、肝功能、空腹血糖及胰岛素、糖化血红蛋白 （HbAC1）、血脂谱、肝脏B 超。
亚太 2007 2018 是 是 是 否/是
肝脏移植
是
是
NA
是
NA/是
加强健康宣教，改变生活方式，是儿童
NAFLD的一线干预方案。
具体实施方案参照《2012中国儿童青少年
代谢综合征定义和防治建议》中的饮食处方
和运动处方，并结合患儿及家庭情况，制定 个体化方案，达到控制体重，改善各项代谢 指标的目的。
8%
7% 6% 5% 4% China Japan Korea India Indonesia
3%
2% 1% 0%
2000
2005
2010
2014
Year
亚洲国家肥胖症的患病率变化趋势
中国脂肪肝的患病率变化趋势
Fan JG, et al. J Hepatol 2017; 67:862-873.

保持食物的多样化，注意荤素兼顾、粗细搭配，
保证鱼、肉、奶、豆类和蔬菜的摄入； 在控制总能量摄入的同时，要保证蛋白质、维生 素、矿物质的充足供应； 适宜吃的食物：新鲜蔬菜和水果、鱼、虾、蛋、 奶、牛肉、禽类、肝、豆腐、豆浆．喝白开水、 不添加糖的鲜果蔬汁； 少吃的食物：含氢化植物油的各种糕点、糖果、 蜜饯、巧克力、冷饮、甜点心、膨化食品、西式 快餐、肥肉、黄油、油炸食品、各种含糖饮料。

（60 U/L）并持续3个月以上作为NAFLD的诊断标准，而
ALT＞80 U/L者更容易进展为NASH。
wenku.baidu.com
AST/ALT比值＞1、持续高水平γ -GT和胆汁酸可作为 NAFLD进展为NASH的预测指标。
其他新型生化指标，如反映肝细胞凋亡的细
胞角蛋白18（CK-18）、细胞外基质代谢
的Ⅲ型N端胶原前肽（PⅢNP）、
30-50%的NAFLD相关HCC没有肝硬化背 景，非肝硬化NASH每年HCC发病率 <0.1%。
肝细胞癌
Fan JG, Kim SU,Wong WS. J Hepatol 2017; 67:862-873.
www.chzfg.com
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首要目标是控制体重、改善胰岛素抵抗、防
治代谢综合征及其相关终末期器官病变；