住院病历书写基本规范标准

《住院病历的书写规范》一、病历书写的基本要求：（1）内容要真实，不能虚构，不能随心所欲；（2）格式要规范，书写要全面；（3）描述要精练，用词要恰当；（4）不涂改、不刮、擦、粘；错写横线双处理，保留原始痕迹（5）6小时完成首次病程录；24小时内完成入院病历；（6）学会保护性医疗常识，减少纠纷。

二、入院录的规范要求：（可复制内容）第一部分（1）一般眉栏：有项必填。

如：姓名、性别、年龄、职业、民族、住址、病史陈述者、可靠程度（2）主诉（或代主诉）①主诉不超过20个字（症状+部位+时间）②简明扼要，突出第一诊断如：“突发心前区疼痛伴胸闷2小时”③内容真实、逻辑性强，立意客观，使用医学术语，不能白话如：“易汗、易怒、怕热伴消瘦1月余”相反：“易汗、性格暴躁1月余，体重下降60斤”（3）现病史：①围绕主诉描述②阐述疾病的发生、发展、转归、伴随症状、治疗、用药检查经过③充实病史内容，做出初步诊断，与主诉相近的疾病进行鉴别诊断；神志、意识、饮食、睡眠、情况。

如：心绞痛、……（4）系统回顾：（5）既往史：基础病、传染病、食物、药物过敏史（6）月经生育史：女性必写（7）个人史：嗜好、疫水疫区接触（8）家族史：很重要！！！第二部分（1）体格检查：①体检要全面、细致、不遗漏②专科症要重点查；要科学化、具体化③掌握的资料越多，越具备说服力，诊断准确性越高（2）辅助检查：①首选与诊断相关的、必须的检查②记录阳性结果（3）病史小结：①姓名、性别、年龄、职业;②主诉:③查体的阳性专科体征，及BP、意识、心肺、肝脾、NS检查;④辅助检查：阳性结果第三部分：诊断要求（1）住院医师：根据病史小结、写出初步诊断、并签全名（2）主治医师或主任医师：用“红笔”签写,入院诊断或最后诊断、或修正诊断、补充诊断、并签名以示负责。

举例：展示（3）诊断方法：①调查了解，收集资料：病史、体检、辅检、化验②分析综合资料，提出诊断③反复实践验证或修正诊断④基本程序：不能跨越，不能遗漏，也不容颠倒高明的医生，不是靠撒大网的方式诊断疾病，而是根据问诊、体检提出的初步诊断安排必要的检查，以确定、补充、修正、排除诊断。

住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。

2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。

标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。

3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。

要求用中文医学术语书写病历。

4. 病历中不允许有涂改。

出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。

上级在修改处书写正确内容并签名。

5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。

由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。

6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。

7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。

8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。

9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。

二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。

出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。

1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。

n 各类专业技术人员。

n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。

n 公务员及有关办事人员。

n 商业工作人员。

n 服务人员。

n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。

n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。

病历书写基本规范
病历书写是医疗活动中非常重要的一环，它需要准确、清晰地记录患者的病情、诊断
以及治疗过程等信息。

以下是病历书写的基本规范：
1.病历的标题：应包括患者的姓名、性别、年龄和住院号（或门诊号）等基本信息。

2.病历的日期和时间：在每个病历的开头，标明书写病历的日期和时间，以便于追溯
与统计。

3.病程记录：按照时间顺序，从患者就诊至出院（或结束住院）的整个过程进行记录。

应包括病史（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等）、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗过程、转归等内容。

4.书写规范：病历需采用工整、规范的书写方式，使用医学术语、标点符号和简洁准
确的语言表达，尽量避免使用缩写和简写，确保病历的易读性。

5.患者隐私保护：在记录患者信息时，应遵守医疗机构和法律规定的隐私保护要求，
不得泄露患者的个人隐私。

6.完整记录：病历中应包括必要的信息，避免遗漏或空白记录，以确保患者的诊疗过
程能够连贯、完整地被追溯和评估。

7.签名和医师编号：每份病历应有医师的签名和医师编号，标明记录者的身份和责任，确保病历的真实性和可追溯性。

总之，病历书写需要准确、规范、完整地记录患者的病情和诊疗过程，以保证医疗质
量和患者的权益。

住院病历书写要求及规范
1．住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

2．对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

3．住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

4．须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。

接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

5．实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

6．住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。

修改住院病历应用红墨水，修改后，修改者用红墨水签名。

被修改6处以上者应重新抄写。

住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。

入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。

1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。

2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。

3、入院情况分为一般、急诊、危重。

4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。

(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。

(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。

主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。

（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

住院病历书写规范及范例一、病历的组成（一）、病历包括门(急)诊病历和住院病历.完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。

一般分门(急)诊病历（含急诊观察病历）及住院病历.1、门（急）诊病历,是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录.2、住院病历:是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录.（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门(急）诊病历记录。

3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等.（三)、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。

2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）.4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。

6、体温单.7、医嘱单.8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。

二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。

病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。

血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。

对上级医师查房记录要求有明显标示。

(二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

词句中的数字一律用阿拉伯数字书写.病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。

（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。

要求用中文医学术语书写病历。

（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录，格式同出院记录。

住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。

2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。

标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。

3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。

要求用中文医学术语书写病历。

4. 病历中不允许有涂改。

出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。

上级在修改处书写正确内容并签名。

5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。

由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。

6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。

7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。

8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。

9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。

二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。

出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。

1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。

n 各类专业技术人员。

n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。

n 公务员及有关办事人员。

n 商业工作人员。

n 服务人员。

n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。

n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。

住院病历书写基本规范Revised at 16:25 am on June 10, 2019住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等;入院记录内容及要求入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录;可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录;入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成;一患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等;1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致;2、年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,7岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁;3、入院情况分为一般、急诊、危重;4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟;二入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次入院;三主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个,能导出第一诊断;主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,原则上不能用诊断名称代替主诉;特殊情况下,例如疾病已明确诊断,为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉;四现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写;内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等;1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因;2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况;3、伴随症状：记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系;4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果;对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号“”以示区别;5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况;6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录;五既往史是指患者过去的健康和疾病情况;内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等;六个人史,婚育史,月经史,家族史的书写：1、个人史：记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史;2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等;女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄,月经量、痛经及生育等情况;3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病;如已死亡,应记录死亡原因及年龄；如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员;七体格检查应按照系统循序进行书写;内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部胸廓、肺部、心脏、血管,腹部肝、脾等,直肠,肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等;1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写;2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征;不同专业可按相关专业要求,详细检查、记录检查结果,或按专业表格填写;注意用词准确;3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等,可用图表示;八需记录专科情况的科室,按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”;无专科需要的科室不必书写专科情况;九辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果;应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查,还应写明该机构名称、检查号;入院前未做相应检查者应注明“无”;十入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”;初步诊断为多项时,应主次分明诊断不明确时在可能性较大的病名后加“”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病,可写为“某某原因待查”,并在其下注明可能的病名;初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行,超过一项诊断时应按顺序编码;十一书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名,签名位置贴近右侧,姓名前要注明职称;再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录;要求及内容基本同入院记录;一主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个;二现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后书写本次入院的现病史;三既往史书写同首次入院记录;四半年内再次入院者,个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化, 可以写“同上次入院记录”;超过半年者按首次入院处理;表格式病历,应按入院记录的格式与内容书写,不得简化;患者入院不足24小时出院的,仅书写24小时内入出院记录;内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等;患者入院不足24小时死亡的,仅书写24小时内入院死亡记录;内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断,医师签名等;首次病程记录首次病程记录指患者入院后,由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录;进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况,经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成;记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划,放在同一段落中书写;不允许拷贝入院记录作为首次病程记录;书写时要求第一行左顶格记录日期,应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”;第二行起始空两格记录具体内容;一病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等;二拟诊讨论：根据病例特点,提出初步诊断,写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析,必要时对下一步诊治措施进行讨论;三诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施,例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路;不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话;记录结束的末端,同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够少于1/3行签名时,可另起一行右顶格签名;原则上不能空行;日常病程记录日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录;由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名;病危患者应根据病情变化随时记录,每天至少一次,记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天次日早晨出院也应书写病程记录;日常病程应重点记录患者的病情变化,确定诊断时间,诊疗依据和治疗效果,会诊意见执行情况,输血过程与反应情况,拟作检查检验的原因和结果分析,临床观察指标的变化,临床病情变化与处理方法等;告知病危重当天,应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况;术前病程记录中,应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中,应有一次术者或上级医师查看患者记录;合理用药,尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录;出院前一天或当天的病程记录中,应有上级医师同意出院记录;书写时要求第一行左顶格记录日期,另起行空两格记录具体内容;记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够少于1/3行签名时,可另起一行右顶格签名,原则上不能空行;上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录;上级医师查房每周不应少于2次;主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成;记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医师的姓名、专业技术职务;其他部分同“日常病程记录”;一经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见,不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话;二上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名; 交接班记录交接班记录指患者经治医师发生变更时,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录;交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成;交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等;接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等;书写时要求第一行左顶格记录交接班日期和时间,居中书写“交接班记录”;另起行空两格书写相关内容,最后由交接班医师签名并注明职称;转科记录转科记录指患者住院期间需要转科时,经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录;转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;转出记录内容包括入院日期、转出日期,转入科室,患者姓名、性别、年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的,上级医师同意转科意见,同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见,注意事项,医师签名等;转入记录内容包括入院日期、转入日期,转出科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等;书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间,居中书写“某某科转出入记录”;另起行空两格书写相关内容;阶段小结阶段小结指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结;阶段小结应每30天之内记录一次,记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等;交接班记录、转科记录可代替阶段小结;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“阶段小结”;另起行空两格书写相关内容;抢救记录抢救记录指患者病情危重,采取抢救措施的记录;因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明;记录内容包括病情变化情况,抢救时间及措施,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称,家属谈话或知情告知等;死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间,停止抢救时间;时间记录应具体到分钟;书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间,居中书写“抢救记录”;另起行空两格书写具体内容;有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等的记录；写在病程记录中;内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写;内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况,结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应,标本送检情况,操作后注意事项及是否已向患者说明,操作医师签名;有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写有创诊疗操作名称;另起行空两格记录具体内容;术前小结术前小结是患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结;内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项,并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等;如有术前讨论需将讨论意见写入小结;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“术前小结”;另起行空两格书写具体内容;术后首次病程记录术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录;内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等;重点记录术后患者生命指征和状况等,避免写成手术记录;手术切除组织时,病程记录中应注明被切除组织家属已过目,组织已送病理检查;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“术后首次病程记录”;另起行空两格书写具体内容;疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中;三级医院临床科室每月至少讨论2次,三级以下医院每月至少讨论1次;内容包括诊断,鉴别诊断,诊疗变更的动因,需进一步完成的检查等;书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见;一所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称;二一、二、三级医师,护士长或责任护士应参加讨论和发言;三首先由经治医师汇报病历记录中可省略,然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称,详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见;所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中,记录者签名;主管医师应对记录进行审阅、签名;四病程记录中只记录讨论形成的小结意见,并于讨论当日或次日完成;会诊记录会诊记录含会诊意见指患者在住院期间需要其他科室科间会诊或者其他医疗机构院外会诊协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录,应记录于专用的会诊单内;常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时,会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达,并在会诊结束后即刻完成会诊记录;科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成;申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况,申请会诊理由和目地,申请会诊医师职称与签名;会诊记录内容包括会诊意见,会诊医师所在科别或医疗机构名称,会诊时间急会诊记录到分钟,会诊医师职称与签名;申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录,记录会诊意见及执行情况;术前讨论记录术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大三、四级手术,术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论;应记录在术前讨论记录本中;讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等; 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见;一所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称;二参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言;三首先由经治医生汇报病历记录中可省略,然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称,详细记录每人的具体发言内容,最后由主持人汇总形成小结意见;所有讨论内容记录在术前讨论记录本中,记录者签名;主管医师应对记录进行审阅、签名;四病程记录中只记录讨论形成的小结意见,并于讨论当日或次日完成;术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示;麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录,应另页书写;记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果,拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题,术前麻醉医嘱,麻醉医师签名并填写日期;麻醉记录麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录,应另页书写;书写麻醉记录单时应注意：一术中用血应记录有无不良反应,术后访视应记录具体内容;二手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名;三麻醉记录的基本项目,血型、输血液品种和数量,手术名称,参加手术人员,术后诊断应与病历记录保持一致;四术中非麻醉用药,输血、输液,采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中; 手术记录手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应另页书写;手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写,经手术者审阅后签名;记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等;术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时,应记录标本外观和送检情况;使用人体植入物或特殊物品时,应记录名称、型号、使用数量、厂家等术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中;手术安全核查记录手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录;输血的患者还应核对血型和用血量;手术安全核查记录应另页书写;记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对,分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名;麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录;记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签名并填写日期;出院记录出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应在患者出院后24小时内完成;应另页书写;记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等;出、入院诊断有差异时,应在诊疗经过中说明诊断变更的原因;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“出院记录”;另起行空两格书写相关内容;死亡记录死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应于患者死亡后24小时内完成;应另页书写;记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等;记录死亡时间应具体到分钟;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“死亡记录”;另起行空两格书写相关内容;死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录指患者死亡一周内,由科主任、主任医师或副主任医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录；应书写在死亡讨论记录本中;所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录;讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等;书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见;。

最新版《病历书写基本规范》病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要工具。

它不仅对医生的诊断和治疗提供参考，还保证医疗质量、患者安全和医疗纠纷的处理。

为了规范病历书写，最新版《病历书写基本规范》特别制定，以下是该规范的详细内容。

一、病历封面病历封面是病历的首要部分，应包括以下内容：1. 患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等；2. 主治医生及主管医师信息：医生姓名、职称、联系方式等；3. 科室信息：科室名称、联系电话等；4. 医疗机构信息：医疗机构名称、级别、地址、电话等。

二、病历主体病历主体是病历的核心部分，应包括以下内容：1. 门诊病历应包括：门急诊病历首页、门诊病历记录、辅助检查结果等；2. 住院病历应包括：住院病历首页、入院记录、查体记录、诊断治疗过程、手术记录、病程记录等。

三、病历填写要求为了保证病历内容准确、完整、规范，以下是病历填写的要求：1. 抬头：病历每页应包含医疗机构名称、科室名称、页码等标识；2. 日期与时间：每次病历记录需标明记录日期和时间；3. 患者信息：每次病历记录需标明患者姓名、性别、年龄等基本信息；4. 主诉与现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括起病时间、病程变化等；5. 既往史与家族史：详细记录患者的既往史和家族史，包括过敏史、手术史等；6. 查体与辅助检查：详细记录体格检查和辅助检查的结果，包括体温、血压、心电图等；7. 诊断与治疗计划：明确诊断和治疗计划，必要时列出鉴别诊断；8. 医生签名与医师编号：每次记录需由主治医生亲笔签名并注明医师编号。

四、常见问题与注意事项为了避免常见问题的发生，并提高病历书写质量，以下是常见问题与注意事项：1. 慎用缩写词：避免过度使用缩写词，确保病历内容易于理解；2. 规范术语使用：遵循医学术语规范，避免使用俚语和口语化表达；3. 注意患者隐私保护：在书写病历时要保护患者的隐私，不得透露患者敏感信息；4. 遵循规范写作格式：遵循排版规范，字迹清晰、整洁、易于辨认；5. 及时记录：病情变化和治疗情况应及时记录，尽量避免遗漏。

2024病历书写基本规范病历是医疗活动的真实记录，不仅是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映，也是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。

因此，规范病历书写至关重要。

以下将详细介绍 2024 病历书写的基本规范。

一、病历书写的基本原则1、客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当客观、真实地反映患者的病情和诊疗经过，不得虚构、篡改。

所记录的内容应准确无误，时间节点清晰，记录及时，涵盖患者诊疗的全过程，且符合相关规范和标准。

2、清晰、易读、可追溯书写字迹应清晰可辨，避免潦草、涂改。

使用规范的医学术语和表达方式，确保其他医务人员能够轻松读懂。

同时，各项记录应具有可追溯性，便于查找和核实。

二、病历的组成部分及书写要求1、住院病历（1）入院记录包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及诊疗计划等。

书写时应详细询问病史，认真进行体格检查，准确分析辅助检查结果，做出合理的初步诊断和诊疗计划。

（2）病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施及效果的连续记录。

应按照时间顺序书写，包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录等。

记录内容应重点突出、详略得当，反映出诊疗过程中的关键环节和决策依据。

（3）出院记录总结患者住院期间的诊疗经过、出院情况及出院医嘱。

出院诊断应准确、完整，出院医嘱应具体、明确，包括休息、饮食、用药、复诊时间等。

2、门诊病历包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等。

门诊病历书写应简洁明了，重点记录本次就诊的主要问题和处理措施。

三、病历书写的时间要求1、入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成。

2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。

3、日常病程记录一般每天记录一次，病情变化时随时记录。

4、上级医师查房记录应当在查房后 48 小时内完成。