月度医疗质量检查表

十
科室对出院病历收交情况。病历质 病案质量 量：甲级率达100％无丙级病历。在 管理 科病历及时性、三级查房、各种讨 论、内涵质量管理
10
查看科室病 历检查记录 本
医师执业 十一 管理
.医务人员是否依法执业。
3
发现一例无医师 抽查医生值 执业证而单独执 班排班表病 业(开写医嘱)扣1 历医嘱 分
医疗质量检查登记表
3
总分
100
检查危重病 人归档病历 3份。
四
危重病人 抢救制度
3.抢救应由主治以上医师主持，重 大抢救应有副高以上职称医师参加
2
未做到扣2分
4.患者病情涉及两科或两科以上 的，应及时邀请他科会诊或成立临 时抢救小组。
2
未做到扣2分
四
危重病人 抢救制度 日期： 检查标准 科别： 分值
医疗质量检查登记表
科主任签名： 扣分标准 无危重患者抢救 预案的，无抢救 设备或抢救设备 未处于应急状态 的，无抢救药品 或抢救药品已过 期的每项扣0.5分 检查方法 得分 日期： 检查情况
医疗质量检查登记表
检查者签名: 序号 项目 日期： 检查标准 科别： 分值 扣分标准 科主任签名： 检查方法 得分 日期： 检查情况
一
医疗服务
24小时提供及时服务（有专人值 班）。查看值班人员在岗情况
3
查看值班人 员在岗情况
二
医疗核心 严格落实医疗质量和医疗安全的核 制度知晓 心制度，做到人人知晓。 度
5
抽查科室值 班医师对医 疗核心制度 的掌握情况
1.科间紧急会诊10分钟内到位，常 规会诊在提出会诊申请后48小时内 完成。 2.会诊单含申请会诊记录和会诊记 录。申请会诊记录一般项目齐全， 有病历简介、初步诊断、诊疗情况 、会诊理由和目的，申请会诊科主 治以上职称医师签名。
3
未做到扣1分
3
三
会诊制度 3.会诊记录有会诊意见，会诊医师 的科别、会诊时间及会诊医师签名 。 2
1.对危重病人应及时发书面病危/病 重通知书。 2.抢救病人应书写抢救记录，内容 包括病情变化、抢救措施、参加抢 救人员姓名及技术职称，抢救时间 应具体到分钟，有参与抢救的上级 医师签名。该记录应在抢救结束后6 小时内完成。
2
不及时扣1分
2
缺抢救记录扣1 分，未按时完成 扣0.5分，缺一项 扣0.2分
检查者签名: 序号 项目
5.危重症病人抢救预案,抢救设备、 药品的齐备情况
2
现场检查
五
首诊负责 患者转科、转院过程中有上级医师 制度 审核同意。
3
1.科内设“交接班记录本”。
2
缺扣2分
六
2.记录本上每天按要求记录，交接 班记录项目填写齐全；内容详细、 重点突出；医护交班内容相符 值班交接 班制度 3.对危重病人进行床前交接班。
检查者签名: 序号 项目 日期： 检查标准 科别： 分值 扣分标准 日期： 检查情况
随机抽查申 请会诊的运 行病历,只 有1个病区, 查10份；2 个病区,每 病区查5 份；3个病 科主任签名： 区以上,每 病区查3份 检查方法 得分
4.会诊医师的资质
2
会诊医师为住院 医师或以下资质 的，每次扣1分
5
现场查阅资 料,查看科 室质量安全 工作会议记 录本
5
查看科室医 疗安全隐患 排查记录本
5
查看危急值 登记本
九
医疗安全
医疗质量检查登记表
检查者签名: 序号 项目 日期： 检查标准 3、完善关键流程（急诊、病房、手 术室之间流程）的患者识别措施 科别： 分值 扣分标准 科主任签名： 检查方法 查看关键流 程交接本 得分 日期： 检查情况
检查者签名: 序号 项目 日期： 检查标准 科别： 分值 扣分标准 科主任签名： 检查方法 得分 日期： 检查情况
医疗差错 .病区应单独设立“医疗差错事故登 十二 事故登记 记本”，记录完整，准确 本 三基培训 .病区应单独设立“三基培训和科室 和科室业 十三 业务学习培训记录本”，记录完 务学习培 整，准确 训记录本
九
医疗安全
5
4、鼓励患者参与医疗安全，针对患 者的疾病诊疗信息，为患者（家 属）提供相关的健康知识的教育， 协助患方对诊疗方案的理解与选择
5
查看医患座 谈会本
5、及时处置医疗不良事件，最大限 度减轻不良后果，保障患者安全， 实现医疗安全的持续改进，报告和 及时处置医疗不良事件
5
查看科室不 良事件报告 记录本
1.评价预防用药有无适应证，品种 选用、用药时间、用药天数等的适 宜性。
3
不合理每项扣1分 查阅有关文 件资料
2.抗菌药物使用是否执行分级管理 制度。
5
发现1处越级或手 续不全使用抗菌 药物的医嘱每项 扣2分
八
科主任负责质量管理与持续改进工 作，落实“医疗质量管理与持续改 进方案”内容要求，建立科室质量 医疗质量 管理小组及工作制度，体现全面质 管理 量管理与持续改进每月召开1次科室 质量与安全工作会议，内容要体现 全面、全过程质量管理，有记录 1、开展安全隐患的自查，积极查找 本科室安全隐患，最终达到消除隐 患，提高医疗质量的目的。针对排 查出的问题制定具体的整改措施和 计划。 2、接获口头或电话通知的患者“危 急值”或其它重要的检验结果时， 接获者必须规范、完整的记录检验 结果和报告者的姓名与电话，进行 复述确认无误后方可提供医师使用
缺一项扣0.5分, 病历摘要过于简 现场演练。 单扣1分。 随机抽查申 请会诊的运 行病历,只 有1个病区, 缺会诊意见扣1 查10份；2 分，其他项缺一 个病区,每 项扣0.5分,会诊 病区查5 意见过于简单、 份；3个病 字迹潦草不易辨 区以上,每 认每项扣0.5分 病区查3份
Hale Waihona Puke Baidu
三
会诊制度
医疗质量检查登记表
3
没有设立登记本 查病区医疗 扣2分，记录不符 差错事故记 合要求扣1分 录本 查病区三基 没有设立登记本 培训和科室 扣2分，记录不符 业务学习培 合要求扣1分 训记录本 没有设立登记本 查病区科务 扣2分，记录不符 会记录本 合要求扣1分
4
十四
院务会记 录本
.病区应单独设立“科务会记录本 ”，记录完整，准确
2
2
缺一次扣0.5分， 不达标每次扣0.5 参加病房早 分 交班，查病 区交接班记 录本 未进行扣2分
4.早交班有上级医师参加的
2
没有上级医师参 加扣1分
医疗质量检查登记表
检查者签名: 序号 项目 日期： 检查标准 科别： 分值 扣分标准 科主任签名： 检查方法 得分 日期： 检查情况
七
抗菌药物 使用制度