等级医院创建重点工作任务表

医院等级评审整改与计划表一类指标（否决指标）重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：1、因管理原因直接造成重大事件2、重大事件造成后果隐瞒不报加强医院管理，防止重1、2已达标。

无因管理原因造成重大事件或重大大事件及重大安全事事件造成后果隐瞒不报。

故。

2022年全年各科室二类指标（准入指标）主要科室高级卫生技术人员配备卫生技术人员学位三级甲等1、急诊科(A)2、ICU(A)3、内科(8A)4、外科(8A)5、妇产科(2A)6、儿科(2A)7、耳鼻喉科(A)8、口腔科(A)9、眼科(A)10、影像科(A)11、麻醉科(A)12、护理部门(A)13、药剂科(A)14、检验科(A)15、病理科(A)16功能检查(2B)检查结果填写方法：主任医(护、技)师为A,副主任医(护、技)师为B1、三级甲等硕士以上≥25名(其中博士≥10名)1、为高等医学院校教学医院2、接受进修：三级甲等≥2个三级和4个二级医院科研立项(主持人为本单位):可从另外院区借用人员，但病理缺少正高数6名：科、眼科、耳鼻喉急诊科1、ICU1、耳鼻喉科1、科全院均无正高，眼科1、麻醉科1、病理科1短时间内引进人才有难度2022年9月人力资源部徐方明硕士已达标：60名博士：3+1名8月份前力争引进3名博士人力资源部徐方明医院教学及进修已达标科研立项与成果三甲：国家级1项或省部级2项科研成果(主持人为本单位):三甲：省部级二等奖以上1项科研立项：已达标(国家级1个省部级7个)科研成果：未达标，缺省二等奖以上1项在2022年省政府评奖中力争获得二等奖2022年8月科教处胡晓斐外聘卫生技术人员管理1、外聘的专、兼职人员须具有副主任医师以上职称的专业技术人员(含离职、退休人员，不含聘用的合同制人员)2、外聘人员持有资格证书、执业1、外聘海洋学院耳鼻喉科主治医师。

证书和职称证书3、外聘人员聘用手续齐全：2、3已达标(1)本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案(2)本区域外的外聘人员需报同级行政部门批准Ⅱ类技术准入除心血管介入已获批准外，其他如脑血管介入、髋关节置换、高压氧、血透已经申报到省厅完成外聘人员在市卫生局备案手续，必要时暂不上岗。

创建等级医院责任书创建等级医院责任书1根据我院十二五规划和今年工作支配，三级医院评审工作是我院今年的中心工作，全院每位干部职工须将此项工作提到重要工作日程。

各科室必需强化管理、狠抓落实，主动、有序、按时完成科室责任目标，为确保医院顺当通过评审，特签订本责任书，详细内容如下：一、任务目标：XXX年通过三级甲等综合医院评审二、工作要求：1、依据医院要求履行本岗位职责，完本钱岗位日常工作任务及评审工作任务，主动支持协作医院评审办公室工作，保证主管和分管工作无缺失和疏漏。

2、科室成立评审工作小组。

科主任和护士长分别是医疗和护理第一责任人，保证本科室顺当通过评审工作。

3、广泛发动群众，全员迎检。

科室和部门要组织人员反复学习、反复强化《三级综合医院评审标准》及《实施细则》等相关材料，深刻理解文件精神和评审要求、评审标准，知晓评审方法，对比标准逐条明确、逐条钻研、逐人落实，对“应知应会”内容绽开培训和考核，并做好自查整改及资料的收集，确保评审中，本科室无一票拒绝及影响医院评审的状况发生，并力争软件不丢分、硬件少丢分。

4、按步骤主动推动，不断整改。

针对第一轮内审中查找出来的缺陷，专题讨论，逐条逐项整改，涉及多部门、多科室的内容主动加强沟通和协作。

确属科室无法完成的条款，以书面形式上报三甲评审办公室。

职能科室与科室建立联系机制，做到事事有落实，件件有回音。

5、质量良好地完成各项任务。

根据医院评审领导小组的统一部署，带着全科室人员分阶段、抓重点，准时、精确、规范地推动各项工作任务的完成。

按三甲评审办规定完成分管区内的任务。

本部门〔科室〕涉及条款x款；分别A级x款；B级x款；C级x款。

三、奖惩机制：对工作突出，成果优秀的科室和个人实行重奖，对消失过失和影响评审工作的科室和个人进行惩罚，并与任职、晋升挂钩。

院长：目标责任人：年月日年月日创建等级医院责任书2为落实创建工作的.各项任务，确保我院顺当通过三级医院评审，依据创建工作的要求，特签定本责任书。

创建等级医院领导小组及任务分解修中医字[2009] 30日XXX创建二级甲等中医医院工作实施方案医院等级评审是规范医院医疗行为、提高医院管理水平和医疗质量的有效手段。

根据省XXX《关于开展XXX评审工作的通知》和《XXX评审标准》（二、三级中医医院）的要求，为了切实有效、有计划、按步骤开展创建二级甲等中医院工作，并确保“二甲”中医医院创建一次达标验收，结合我院实际情况，特制定如下实施方案：一、指导思想以和“为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，以提高医疗质量、保障医疗安全、优化医疗服务、降低运行成本为重点，逐步完善医院管理评价制度和指标体系，建立医院管理长效机制，实现医院又好又快发展。

二、工作目标通过应用科学的标准和指标体系实施评审，梳理医院管理流程，完善医院管理体系，规范诊疗常规，提高医院绩效，进一步提高医院的医教研水平，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，以促进医疗服务质量持续改进，给患者提供一个优质、高效、安全、便捷的医疗服务，力争本年度通过二级甲等中医医院的评审。

三、组织领导为确保创建二级甲等中医院工作的顺利有序开展，在2009年12月中旬通过评审达标，成立创建二级甲等中医院领导小组，领导小组下设创建“二甲”办公室，负责创建“二甲”日常工作（组织机构见附表）。

四、实施步骤一）宣传动员阶段（2009年9月）1、制定方案，成立创建二级甲等中医医院领导小组，组建创二甲办公室。

2、召开动员（誓师）大会，层层动员，深入进行思想发动，广泛宣传创建二级甲等中医医院工作重要性，对创建二级甲等中医医院工作进行全面部署，统一思想，营造创建二级甲等中医医院工作良好氛围，迅速掀起创建“二甲”中医医院的。

3、全院科室与医院签订创二甲责任书。

4、认真组织全院干部职工研究《XXX评审标准》（二级中医医院），熟悉和掌握评审标准和要求。

任务层层分解，落实到科室，明确到个人，做到千斤重担人人挑，人人肩上有指标。

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PDCA项目任务表（医务相关）一、医院服务管理
（四）改进住院流程
接，提供连
续医疗服务
（六）维护患者权益
（七）加强投诉管理
（一）严格执行查对制度
（三）严格执行手术安全核查
（六）临床“危急值”管理
（九）医疗安全（不良）事件报告管理
三、医疗质量管理与持续改进
（一）医疗质量管理组织
（二）医疗质量管理与持续改进
（三）医疗技术管理
(四)临床路径管理与持续改进
(五)单病种质量管理与持续改进
（六）门诊管理与持续改进
(七)急诊管理与持续改进
(八)住院诊疗管理与持续改进
（九）手术治疗管理与持续改进
备注：此表为医务相关PDCA任务，请各科除参照本表外，需结合评审标准- 三类指标内容，以免遗漏PDCA项目。

创建三甲”医院工作目标责任书（模版）为全面推进医院等级评审创建工作，切实将创建“三甲”医院各项工作做实、做细、做好，按照国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）》要求，结合我院实际，特制定本目标责任书。

具体内容如下：一、目标任务2023年底顺利通过三级甲等医院评审验收。

二、工作要求（一）各科室主任（科长）、负责人为“三甲”创建工作第一责任人。

要按照医院创建工作方案时间节点要求，制定本科室具体创建工作推进计划，落实相关措施，有计划、有步骤地认真组织实施。

（二）各科室要组织全体人员认真学习《三级医院评审标准（2020年版）》《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》《XX医院“三甲”创建应知应会手册》相关内容，做到人人熟知评审标准、人人牢记应知应会。

（三）各科室要对照《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》中所分解的工作任务，进行自查自评，逐项逐条整改，逐一落实到位，力争各项条款达标。

涉及到多个科室的条款内容，在牵头科室的统一协调下，相关协办科室要密切配合，杜绝推谈扯皮，共同做好各项评审指标达标工作。

（四）各临床科室务必重视病历质量，按照重点病历归档要求认真枕理，杜绝丙级病历出现;各临床、医技科室要认真组织“三基”训练，确保“三基”考试达标；全院各部门、科室要督促全体人员熟悉《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》中“应知应会”内容，确保评审过程中“访谈调查”不丢分。

三、责任追究存在下列情形之一的，医院将进行责任追究：1、科室主任（科长）、负责人对创建工作不重视、思想认识不到位、不能认真贯彻执行医院创建工作方案和部署，安排本科室创建工作不力，对评审工作任务敷衍塞责的；2、科室未按医院创建时间节点和内容要求准备、报送评审资料或报送的资料和数据出现较大错漏的；3、科室对医院创建工作督导组督查后下发的整改通知,未按规定的时间进度和整改要求进行整改的；4、在卫生健康行政部门组织的医院评审中，因科室重视度不够、准备不足等主观原因，造成抽查人员各类考试考核（如提问、技能操作等）出现不合格，导致考评扣分影响医院考评达标的。

医院创建三级甲等医院工作机构及职责的通知各科室：为切实加强我院创建三级甲等医院的组织领导，经研究决定，医院成立创建三级甲等医院领导小组，领导小组下设办公室和10个工作组，现予公布。

一、创建三级甲等医院领导小组（一）人员组成组长：副组长：成员：（一）工作职责1、贯彻落实卫生部和省卫生厅关于医院等级评审有关会议、文件精神。

2、负责医院创建工作的组织领导、统筹规划、整体策划和总体推进。

3、研究审定创建工作总体方案、阶段性工作计划和办公室及各工作组在创建过程中提交的制度、规定等相关文件。

4、研究解决创建过程中的重要事项和重要问题。

二、创建三级甲等医院领导小组办公室（一）人员组成主任：常务副主任：副主任：成员：临床科室联络员：(一)工作职责1、负责制定工作实施方案和具体工作计划，解读《三级精神病院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化创建工作内容和目标任务，以及全院各项创建任务的安排工作。

2、为领导小组决策提供信息服务以及创建需要的对外联系工作。

3、负责组织、推动创建工作按计划、分步骤进行，负责对各科室、各项指标完成情况的检查。

4、负责组织关于创建工作全院性的学习、培训和考试工作。

5、组织召开创建领导小组工作会议。

6、参加督查组的各项检查，并及时提出反馈和整改建议。

7、定期向领导小组汇报创建工作完成情况，并就特殊问题提出讨论。

8、负责创建资料的收集、整理、汇编建档等工作。

9、负责制定创卫三级甲等医院总体考核方案以及各职能范围内考核方案。

10、联络员负责本科室与各创建办的联络，负责本科室相关创建工作资料整理、问题反馈等工作。

三、创建三级甲等医院各项工作组(一)党群管理工作组1、人员组成组长：副组长：成员：2、工作职责(1)负责《三级精神病医院评审标准(2011年版)实施细则》中医院文化、廉洁自律、院务公开、医德医风、普法教育、社会评价、满意度调查、控烟宣传等方面的工作。

(2)针对在自查检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关科室限期整改。

医院创建等级医院评审工作要点一、全院需要掌握的内容1、科室主任～护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。

院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。

2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。

4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。

5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。

6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。

7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。

8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。

9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。

10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。

11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。

12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。

13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。

14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。

掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）1、新生儿室新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。

四、应急管理(四)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

(三) 对医护人员进行知情允许和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言及患者及其家属沟通，并履行书面允许手续。

七、投诉管理(一)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或者指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

(二)发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时发布上级部门投诉电话。

建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

(四) 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理(四)有保护患者的隐私设施和管理措施。

一、确立查对制度，识别患者身份(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是 ICU、新生儿科 (室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志 (腕带及床头卡) 。

(六)职能部门要落实其督导职能，并有记录。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求(一)按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障及有效的监管措施。

(二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求 (手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。

五、特殊药物的管理，提高用药安全(一)高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存及使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用及管理规章制度。

(二)处方或者用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危（wei）险值”报告制度七、防范及减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危（wei）险，采取措施防止意外事件的发生。

等级医院三甲创建工作计划
一、确定医院三甲创建工作目标
1. 组织召开医院领导班子会议，明确三甲医院创建目标及重要意义。

2. 成立医院三甲创建工作领导小组，制定创建工作目标及时间表。

二、健全医院管理体系
1. 完善医院内部管理制度，扎实推进全院各项管理工作。

2. 完善医院医疗质量管理体系，加强医疗过程管理和风险控制。

三、加强医疗技术和设备建设
1. 组织医院各科室开展医疗技术水平提升和专科建设工作。

2. 完善医院医疗设备更新计划，提高医疗设备水平。

四、优化医疗服务流程
1. 组织开展医疗服务流程优化工作，提高医疗服务效率。

2. 加强患者就医体验管理，提升医院医疗服务品质。

五、加强医护人员培训
1. 制定医院医护人员培训计划，提高医护人员综合素质。

2. 加强新知识、新技术培训，提高医务人员专业水平。

创建等级医院近期工作安排
各科室：
为了更好的完成“二甲”等级医院的创建工作，也随着创建工作的临近，我院“二甲”创建工作已进入全面冲刺阶段，为进一步加快创建工作进程，经院长办公会议研究决定对创建等级医院近期工作做如下安排：
一、创建工作具体安排情况：
（一）各小组组长对本组工作进行梳理总结，逐一整改落实问题；（二）各科室每日上交符合规定病历（重点专科每日上交病历12份，临床科室每日上交9份）；
（三）病历书写上交情况实行每日向创建办主任通报；
（四）月底前完成消防演练、急救演练、传染病暴发演练、公共卫生突发事件演练，并要求有图片及材料印证；
二、加班工作具体安排情况：
（一）从下发通知日起至创建工作结束，每晚加班，加班时间：
6∶00——8∶30；
（二）取消双休日休息；
（三）加班地点：五楼会议室及三楼小会议室；
（四）加班人员：1、各小组组长及其成员；2、创建办成员；3、部分医护人员及相关人员；
（五）每日由总值班负责加班人员考勤签到，实行加班前后两次签到，总值班人员每日把签到表上交至创建办主任；
（六）班车安排：由出三司机每晚8∶30送加班人员下班，具体由当日总值班负责；
（七）各小组组长、创建办成员及相关人员，不得外出，若需请假，向主要负责人请假。

此通知自下发之日起执行。

上饶县中医院
2013年10月10日。

近期医院重点工作计划表
1. 加强院内感染防控，做好医院环境消毒、医疗废物处理等工作
2. 继续推进医院信息化建设，完善电子病历、医保结算系统等
3. 加强医疗质量管理，持续改进医疗服务流程，提高患者满意度
4. 开展医务人员培训和技能提升工作，提高临床诊疗水平
5. 深化医院改革，优化医疗资源配置，提升医院整体效益
6. 加强与社区卫生服务中心、相关医疗机构的合作，实现医疗资源共享
7. 完善医院安全管理制度，加强医疗事故预防和应急处理能力
8. 继续推进“互联网+医疗”发展，提高医疗服务的便捷性和高效性
9. 加强医院内涉及患者隐私安全的相关工作，保护患者个人信息安全
10. 深入开展医院精神文明建设活动，营造和谐、温馨的医疗环境。

‎‎‎‎等级医院创‎建办工作计‎划篇一：‎创‎建等级医院‎工作长远规‎划创建等‎级医院工作‎长远规划‎创建二级‎甲等医院一‎直是我院工‎作的重中之‎重，并且做‎了大量的工‎作，201‎7年5月内‎蒙古自治区‎卫生厅出编‎了《内蒙古‎自治区二级‎医院综合医‎院医院评审‎手册》和《‎内蒙古自治‎区二级综合‎医院医院评‎审标准实施‎细则》，根‎据以上标准‎对我院以往‎的创建二甲‎工作进行大‎体评估，差‎距较大，为‎了更好的继‎续开展我院‎创建等级医‎院工作，制‎定如下规划‎：‎一、指导思‎想：内蒙古‎自治区二级‎医院综合医‎院医院评审‎手册》和《‎内蒙古自治‎区二级综合‎医院医院评‎审标准实施‎细则》，根‎据以上标准‎对我院以往‎的创建二甲‎工作进行大‎体评估，差‎距较大，为‎了更好的继‎续开展我院‎创建等级医‎院工作，制‎定如下规划‎：‎一、指导思‎想》，读懂‎读透，并做‎到全员知晓‎、有记录。

‎‎2、‎各职能部‎门根据责任‎书内容组织‎相关科室制‎定各项制度‎、总体预案‎、流程等，‎于15号前‎完成并下发‎科室。

报医‎院评审领导‎组备案. ‎3、‎各科室根‎据责任书内‎容组织科室‎人员讨论制‎定各项制度‎、预案、流‎程等，并于‎25号前上‎报医务科、‎护理部，修‎订完善后报‎评审领导组‎备案。

‎‎4、各‎持续改进领‎导组拟写工‎作计划每月‎至少组织一‎次检查，1‎5日前报评‎审领导组备‎案。

‎医院评‎审领导组2‎017年1‎月3日篇五‎：‎创建平安医‎院工作计划‎(适用一级‎医院) 创‎建平安医院‎工作计划‎‎一、成立‎创建平安医‎院组织机构‎以院长为‎组长，其他‎为成员的领‎导小组建立‎后，认真学‎习和贯彻上‎级的有关创‎建平安医院‎文件，会议‎精神以“平‎安医院”为‎目的，结合‎本单位具体‎情况逐项查‎对、核实、‎找出平安工‎作中的立足‎点和缺项、‎差距、研究‎如何及时落‎实。

领导小‎组各尽其责‎，掌握第一‎手实际勘察‎资料，有计‎划有步骤的‎解所存在的‎问题，确保‎安全工作落‎到实处。

医院工作各部门工作计划表
1. 门诊部工作计划表：
- 协调医生和护士的工作安排，确保门诊工作顺利进行
- 定期对门诊设施和器材进行检查和维护，保证医疗环境卫生和安全
- 组织门诊医务人员参加相关培训，提升医疗服务水平
2. 急诊科工作计划表：
- 加强急诊医生和护士的技能培训，提高急诊医疗水平
- 定期对急诊设施和仪器设备进行检查和维护，确保急诊工作的顺利进行
- 做好急诊医疗记录和病历的管理工作，确保医疗信息的准确性和完整性
3. 住院部工作计划表：
- 加强医护人员的沟通协调，确保患者的及时就诊和治疗
- 定期对住院设施和医疗设备进行检查和维护，保障患者的安全和舒适
- 做好住院病历和医疗记录的管理工作，提高医疗服务质量
4. 医技科室工作计划表：
- 做好医技科室的设备维护和保养工作，确保医疗设备的正常使用
- 提高医技人员的专业技能，提升医疗服务水平和质量
- 加强医技科室与其他科室的协作，提高医疗工作效率和服务质量。

创建等级医院工作方案楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等专科医院实施方案为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。

根据楚雄州卫生局的安排和《二级综合医院评审标准（2012年版）》，特制定《楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等专科医院实施方案》。

一、指导思想以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。

二、总体要求（一）提高认识，加强领导。

各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把创等评审工作作为2015-2016年工作重点来抓。

科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。

（二）广泛动员，全员参与。

全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到创等评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。

（三）重视软件，务求实效。

以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义”等情况，针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次医院等级评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。

通过全院员工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。

三、工作目标对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保分两年逐步实现二级乙等专科医院评审目标。

四、实施步骤（一）动员部署阶段（2015年1-3月）：完成评审的准备动员、启动工作。

1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发创等评审工作实施方案，对创等评审工作进行全面部署。

2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。

(一)做好条款任务内部份工科主任、护士长按板块将本科室主责条款、配合条款、公共条款划分给科室人员并签字确认(临床医技科室见附件 1，行管后勤科室见附件 2，本周完成)。

每一个条款的责任人应充分研讨自己负责的条款，对照条款准备相关工作(对条款进行全科解读，根据该条款相关的制度、职责、流程、预案、质控指标、诊疗常规、技术规范等要求，制作 PPT)，并在科室学习培训会上组织学习(8 周内完成)。

(二)做好资料采集整理任务内部份工1.资料内容：各科室资料内容请按照任务板块以文件夹形式归类准备。

2.各科主任、护士长结合条款分工内容将资料采集整理任务细分到每一个人，列出资料目录清单，分工的对应责任人、科室主任(护士长)签字确认(临床医技科室见附件 1，行管后勤科室见附件2，本周完成)。

3.各责任人要定期检查，确保资料的完整性。

(三)做好培训任务内部份工1.培训内容：科室培训内容参见附件 3。

各科室还应参照评审标准并结合本专业诊疗指南、应知应会手册及科内其他学习要求，合理补充。

2.各科主任、护士长结合个人条款分工内容将医院下发的培训任务和科室自行需要培训的内容细分到每一个人，列出培训任务清单，分工的对应责任人、科室主任(护士长)签字确认(临床医技科室见附件 1，行管后勤科室见附件 2，本周完成)3.科室要统筹做好培训计划，培训任务的负责人就是培训内容的主讲人，主讲人要理清培训内容的重点、要点、难点，用简洁的语言进行宣讲，使每一个被培训人员迅速掌握。

(四)做好质控指标监测任务内部份工1.各科主任、护士长结合个人条款分工内容将本科室质控指标监测任务细分到每一个人，列出质控指标清单，分工的对应责任人、科室主任(护士长)签字确认。

(临床医技科室见附件 1，行管后勤科室见附件 2，本周完成)2.每一个质控指标监测责任人定期采集质控指标监测数据，做好相关记录(台账、评价分析、持续改进)。

(五)做好质控报告/月工作例会任务内部份工1.质控报告模板：各临床、医技科室参照《医疗质量与安全持续改进报告》记录模板(评审办已下发)执行。

医院等级办工作计划
1.制定并落实医院等级评审工作的整体计划。

2.建立医院等级评审工作的组织机构和工作流程。

3.完善医院等级评审的相关制度和规定，确保评审工作的规范进行。

4.组织开展医院等级评审前的准备工作，包括材料准备、信息汇总等。

5.安排评审专家组的人员和日程安排，确保评审组工作的顺利进行。

6.组织开展医院等级评审的现场考察和评审工作，确保工作的客观和公正。

7.及时整理评审结果和意见反馈，完成评审报告的撰写和整理工作。

8.组织召开医院等级评审结果的通报会议，确保评审结果的及时发布和落实。

9.建立医院等级评审结果的跟踪和总结机制，及时完善医院管理工作。